Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на вступление в
брак несовершеннолетним, достигшим
возраста 16 лет

Форма

                                       В ________________________________

                                            (наименование органа местного

                                                          самоуправления)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Адрес места жительства и (или)

                                       адрес места пребывания заявителя:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон заявителя ________________

                                       Адрес электронной почты заявителя

                                       __________________________________

                                заявление

 Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати лет  вступить  в

 брак с гр. ____________________________________________________________,

 ________________________________________________________________________

                             проживающим(-ей)

 дата рождения __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 паспорт выдан (когда, кем) _____________________________________________

 по причине _____________________________________________________________

 _______________            _________________  (_______________)

    (дата)                       (подпись)         (Ф.И.О.)

 Прошу разрешить мне вступить в брак с гр. ______________________________

 до достижения им (ею) возраста восемнадцати лет.

 Дата рождения _________________________________________________________,

 ________________________________________________________________________

                             проживающий(-ая)

 ________________________________________________________________________

                        паспорт выдан (когда, кем)

 Реквизиты актовой записи о рождении:

 N актовой записи ______________________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении

 ________________________________________________________________________

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в Исполкоме.

 ______________                     ________________(________________)

     (дата)                             (подпись)        (Ф.И.О.)