Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пермского края
от 10 марта 2022 г. N 186-п

"Приложение
к Порядку выплаты
единовременного пособия
медицинским и фармацевтическим
работникам, непосредственно
участвующим в оказании
противотуберкулезной помощи

                                                                    Форма

                                             Министерство здравоохранения

                                             Пермского края

                                             от _________________________

                                                     (ФИО заявителя)

                                             ____________________________

                                                          (адрес)

                                             ____________________________

                                                      (телефон)

                             Заявление

     В соответствии с  Законом  Пермской  области  от  03  марта  1995 г.

N 186-28 "О предупреждении распространения туберкулеза в  Пермском  крае"

прошу  выплатить  мне   единовременное   пособие   как     медицинскому /

фармацевтическому  работнику,  непосредственно  участвующему  в  оказании

противотуберкулезной помощи.

     Единовременное пособие прошу перечислить на лицевой счет N ________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование банка)

     К заявлению прилагаются:

     копия документа, удостоверяющего личность работника;

     копия трудовой книжки / сведения о трудовой деятельности;

     платежные реквизиты для перечисления единовременного пособия.

"__" ________________ 20 __ г.           ________________________________

                                               (подпись заявителя)"