Приложение N 1. Образец формы заявления

Приложение N 1
к Положению

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (Руководителю МОУО/Председателю комитета

                                 ________________________________________

                                   образования и науки Курской области)

                                 ________________________________________

                                                  (ФИО)

                                 от ____________________________________,

                                                  (ФИО)

                                 ________________________________________

                                      (указать статус, название СМИ)

                                Заявление

     Прошу  аккредитовать  меня   в   качестве   представителя   СМИ   на

территории ______________________________________________________________

             (указать муниципальное образование, на территории которого

                  Вы намерены посетить пункты проведения экзамена)

в период с ______________ по ______________ 20___ года.

     О себе сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (дата и место рождения, паспортные данные,

                    адрес постоянного места проживания)

     Мои близкие  родственники (дети, внуки, племянники) в  20___ году  в

государственной  итоговой  аттестации   по   образовательным   программам

основного/среднего       общего      образования       на      территории

_________________________________________________________________________

                   (указать муниципальное образование)

участвуют/не участвуют __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в случае, если участвуют, указать, в какой общеобразовательной

                          организации обучаются)

     С правами и обязанностями представителей СМИ ознакомлен(а).

Дата _____________________                   Подпись ____________________

      (число, месяц, год)                               (ФИО заявителя)

Подпись представителя СМИ _________________________ заверяю

                           (ФИО представителя СМИ)

Дата _____________________      Подпись руководителя ____________________

      (число, месяц, год)               М.П.          (ФИО руководителя)

   (Дата, подпись и печать организации, от которой направлен заявитель)