Приложение

Приложение
к постановлению губернатора
Костромской области
от "11" марта 2022 г. N 44

                                                                    ФОРМА

                                 Заявитель:

                                 ________________________________________

                                 (ФИО, документ, удостоверяющий личность)

                                 Представитель:

                                 ________________________________________

                                 (ФИО, документ, удостоверяющий личность)

                                 Контактные данные заявителя

                                 (представителя)

                                 Адрес: _________________________________

                                 Тел.: __________________________________

                                 Эл. почта: _____________________________

N _____________

Принято _________________________

        (дата принятия заявления)

           Департамент лесного хозяйства Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении государственной услуги "Принятие решения

     о предоставлении права заготовки древесины и подготовке проекта

      договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд"

_______________________

(дата подачи заявления)

     В  целях заготовки древесины для собственных прошу заключить договор

купли-продажи  лесных  насаждений для собственных нужд без предоставления

лесного участка:

Сведения о заявителе
Имя
Фамилия
Отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Адрес регистрации
Адрес физического проживания
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения для предоставления государственной услуги представителем заявителя)
Имя
Фамилия
Отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Сведения для оказания государственной услуги
Наименование лесничества
Необходимый объем древесины, куб. м
Цель/цели заготовки древесины (указываются в соответствии с Законом Костромской области от 09.03.2007 N 120-4-ЗКО "О заготовке гражданами древесины для собственных нужд на территории Костромской области")
Кадастровый номер земельного участка (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью "строительство жилого дома", "строительство, ремонт, реконструкция хозяйственных строений", "восстановление хозяйственных строений"
Кадастровый номер объекта капитального строительства (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью (целями) "реконструкция или ремонт жилого дома", "отопление", "восстановление жилого дома"
Право на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
Право на объект недвижимого имущества зарегистрировано в ЕГРН?
Правоустанавливающий документ на земельный участок (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью целями "строительство жилого дома", "строительство, ремонт, реконструкция хозяйственных строений", "восстановление хозяйственных строений")
Правоустанавливающий документ на объект капитального строительства (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью (целями) "реконструкция или ремонт жилого дома", "отопление", "восстановление жилого дома")

     В  случае строительства жилого дома подтверждаю наличие фундамента -

строительной  конструкции,  служащей для передачи усилий на несущий грунт

(за исключением многодетных семей).

     В  случае  ремонта  жилого дома: перечень работ, которые планируется

осуществить в ходе проведения ремонта жилого дома

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень работ)

О принятом решении прошу проинформировать меня:

_________________________________________________________________________

      (посредством почтовой, телефонной связи, в электронной форме)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,

а    именно:    на    действия,   совершаемые  с  использованием  средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение  моих

персональных  данных, а также на передачу такой информации третьим лицам,

в  случаях,  установленных нормативными документами вышестоящих органов и

законодательством,  департаменту  лесного  хозяйства  Костромской области

(ОГРН:    1074401000112,  ИНН:  4401071292),  расположенному  по  адресу:

Костромская  обл.,  г. Кострома,  пр-т  Мира,  д. 128а;  подведомственным

департаменту  ОГКУ  -  лесничествам.  Цель обработки персональных данных:

для  исполнения  полномочий  федеральных  органов  исполнительной власти,

органов   государственных  внебюджетных  фондов,  исполнительных  органов

государственной  власти  субъектов Российской Федерации, органов местного

самоуправления   и  функций  организаций,  участвующих  в  предоставлении

соответственно  государственных  и  муниципальных  услуг, предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об организации

предоставления    государственных    и    муниципальных  услуг",  включая

регистрацию    субъекта    персональных    данных    на   едином  портале

государственных  и  муниципальных  услуг  и  (или)  региональных порталах

государственных    и  муниципальных  услуг.  Перечень  моих  персональных

данных,  на  обработку  которых  даю  согласие:  фамилия,  имя, отчество,

паспортные  данные,  адрес места жительства, контактный телефон. Согласие

даю  на  срок  30  лет.  Отзыв  согласия на обработку персональных данных

осуществляется  посредством  составления  письменного  документа, который

может  быть  направлен в адрес департамента лесного хозяйства Костромской

области  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о вручении, либо вручен

лично    под    расписку  представителю  департамента  лесного  хозяйства

Костромской области.

_______________________                    ________________________

      (подпись)                              (расшифровка подписи)

_______________________                    N ______________________

дата приема заявления                     регистрационный номер приема

ОГКУ-лесничеством                         заявления ОГКУ-лесничеством