Приложение. Заявка на заключение договора уступки права требования (цессии) в целях реализации прав граждан на оплату проезда пассажиров и перевозки багажа автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок с использованием электронных средств платежа

Приложение
к Порядку
реализации Закона
Липецкой области
от 17 февраля 2022 года N 67-ОЗ
"О защите прав граждан
в сфере транспортного
обслуживания населения
в Липецкой области"

В областное казенное учреждение

"Агентство автомобильного

транспорта Липецкой области"

Рег. N ________ от _______ 20__ г.

Заявка

В соответствии с Законом Липецкой области от 17 февраля 2022 года N 67-ОЗ "О защите прав граждан в сфере транспортного обслуживания населения в Липецкой области" прошу заключить договор уступки права требования (цессии) в целях реализации прав граждан на оплату проезда пассажиров и перевозки багажа автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок с использованием электронных средств платежа.

1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

Таблица

N п/п	Наименование	Содержание
1.	Наименование, ИНН, КПП, ОГРН Перевозчика
2.	Юридический адрес Перевозчика
3.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
4.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
5.	Реквизиты для перечисления денежных средств

2. Перечень прилагаемых документов:

- отчеты о закрытии смены (Z-отчеты) на ______ листах;

- ведомости продажи билетов на _____ листах.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Уведомления прошу направлять следующим способом: ______________________

Руководитель юридического лица ____________________ _______________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" _____ 20__ года

(при наличии)