Приложение N 15. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 15

к приказу

Государственного комитета

Кабардино-Балкарской Республики

по тарифам и жилищному надзору

от 9 марта 2022 г. N 29-ОД

                                 /------\

                                 | Герб |

                                 |      |

                                 \------/

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПО ТАРИФАМ И ЖИЛИЩНОМУ НАДЗОРУ

КЪЭБЭРДЕЙ-БАЛЪКЪЭР РЕСПУБЛИКЭМ КЪАБАРТЫ-МАЛКЪАР РЕСПУБЛИКАНЫ

ТАРИФХЭМКIЭ, ПСЭУАПIЭ IЭНАТIЭМ ТАРИФЛЕНИ ЖАНЫ БЛА ЭМ ЖАШАУ ЖУРТЛАГЪА

КIЭЛЪЫПЛЪЫНЫМКIЭ И КЪЭРАЛ КОМИТЕТ НАДЗОР ЭТИУ КЪЫРАЛ КОМИТЕТИ

ул. Горького, д. 4, г. Нальчик, 360051

тел. +7(8662) 40-93-82; факс +7(8662) 40-83-18;

e-mail: minenergo@kbr.ru; https://tarif.kbr.ru/

Протокол опроса контролируемого лица (представителя) N ____ <1>

___________________ "__" _______ 20__ г.

(место составления) (дата)

Опрос начат: ______ ч. _____ мин. "__" _______ 20__ г.

Опрос окончен: ______ ч. _____ мин. "__" _______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица)

в помещении: ______________________________________________________________

(адрес помещения)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N _______________

ОПРОСИЛ:

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2	Дата рождения
3	Место рождения
4	Адрес места регистрации и (или) жительства
5	Телефон
6	Иная информация
(под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, собственник или пользователь помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия; строки 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица графа 6 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо ________________________________ __________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель

контролируемого лица ________________________________ __________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей

значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

Вопрос N 1:

Вопрос N 2:

Вопрос N 3:

...

Ответ на вопрос N 1:

Ответ на вопрос N 2:

Ответ на вопрос N 3:

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по возможности дословно, а также указываются ответы на поставленные перед ним вопросы)

Протокол прочитан:

___________________________________________________________________________

(лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух

должностным лицом)

Замечания к протоколу: ________________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя)

__________________

(подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица)

__________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Номер присваивается по номеру контрольного (надзорного) мероприятия

с отметкой ОПР