Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений об установлении
сервитутов в отношении земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, на территории
городского округа Кинель
Самарской области"

                                     Главе городского округа Кинель

                                     Самарской области

                                     _______________________________

                                     для юридических лиц:

                                     наименование, место нахождения,

                                     _______________________________

                                     ОГРН, ИНН 1

                                     _______________________________

                                     для физических лиц: фамилия,

                                     имя и (при наличии) отчество,

                                     _______________________________

                                     дата и место рождения, адрес

                                     места жительства (регистрации)

                                     _______________________________

                                     реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность

                                     _______________________________

                                      (наименование, серия и номер,

                                        дата выдачи, наименование

                                       органа, выдавшего документ)

                                     _______________________________

                                     номер телефона, факс

                                     _______________________________

                                     почтовый адрес и (или) адрес

                                     электронной почты для связи

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута   в   отношении

земельного участка/части земельного участка  (нужное   подчеркнуть),

имеющего кадастровый номер _______________________ для целей (нужное

подчеркнуть):

размещения  линейных   объектов,   сооружений   связи,   специальных

информационных знаков и защитных   сооружений,   не   препятствующих

разрешенному использованию земельного участка;

проведения изыскательских работ;

ведения работ, связанных с пользованием недрами,

на срок ____________.

Выражаю согласие об   установлении   сервитута   в   отношении части

земельного участка, государственная собственность  на   который   не

разграничена,   без   проведения   работ,   в   результате   которых

обеспечивается подготовка документов, содержащих   необходимые   для

осуществления государственного кадастрового учета сведения   о части

земельного участка в отношении которой   предполагается   установить

сервитут, без осуществления  государственного   кадастрового   учета

указанной части земельного участка и без государственной регистрации

ограничения (обременения), возникающего в  связи   с   установлением

данного сервитута. 2

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории;

2) документ, подтверждающий полномочия  представителя   заявителя (в

случае, если с заявлением о заключении соглашения  об   установлении

сервитута обращается представитель заявителя).

Прошу результат  предоставления   муниципальной   услуги   в   форме

документа на бумажном носителе прошу:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения)  в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих   персональных   данных,  указанных в

заявлении в порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных. 3

(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
М.П.		наименование должности подписавшего лица либо указание
(для юридических лиц)
		на то, что подписавшее лицо является представителем по
		доверенности)