Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от "28" февраля 2022 г. N 71

"Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги по
лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявитель: _________________________________________________________

                  (полное и (или) сокращенное наименование и

               организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя __________________________________________________

Местонахождение заявителя __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Просит продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

выданной на срок ___________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам  лицензирования (в том числе

уведомления) на адрес электронной почты (да/нет) ___________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _______________  __________________ МП

                          (подпись)          (Ф. И. О.)

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги по
лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

  лицензии - для юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

 имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

    жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, с

     указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

                   лицензируемый вид деятельности)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

                                        (указывается адрес места

                                     нахождения соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

    (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

 деятельности, которые могут совпадать с адресом места нахождения и

    (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место

осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются

 при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него

                        при его отсутствии)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, о государственной регистрации индивидуального  предпринимателя

(ГРН) ______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (реквизиты выписки (свидетельства) о внесении записи в Единый

 государственный реестр с указанием адреса места нахождения органа,

             осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе ___________________________________________________

                  (код причины и дата постановки на учет соискателя

                лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства

                 о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________

    (реквизиты выданного соискателю лицензии (должностному лицу

  соискателя лицензии) квалификационного аттестата (фамилия, имя и

 отчество (при наличии) лица, получившего квалификационный аттестат,

                  номер квалификационного аттестата)

Подтверждаю, что:

- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной

форме на адрес электронной почты соискателя лицензии (да, нет) _____

Указать необходимость предоставления выписки _______________________

из реестра лицензий (да, нет) ______________________________________

Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

                                 полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ ___________ 20__ г.

______________________ ______________________ ______________________

    (наименование      (подпись должностного      (фамилия, имя,

должности должностного    лица соискателя     отчество (при наличии)

    лица соискателя           лицензии)          должностного лица

       лицензии)                               соискателя лицензии)

М.П.

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги по
лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (в случаях, предусмотренных пунктами 1-6 части 1 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную __________________________________________________________,

                     (наименование лицензирующего органа)

В связи с*: ________________________________________________________

             (указывается основание для внесения изменений в реестр

          лицензий на осуществление предпринимательской деятельности

                      по управлению многоквартирными домами)

_____________________________

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

(указываются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид

   деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в

   лицензии; в случае прекращения деятельности по одному адресу или

   нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии,

  указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с

                 которой фактически она прекращена)

Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

____________________________________________________________________

       (указываются при намерении лицензиата внести изменения в

 предусмотренный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых

          услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства данные документа, удостоверяющего его личность

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________

                              (указывается адрес места нахождения

                                           лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя

(ОГРН) _____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр

____________________________________________________________________

 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

 реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей с указанием

   адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                              регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные   документа  о  постановке   соискателя  лицензии  на  учет в

налоговом органе ___________________________________________________

                  (код причины и дата постановки на учет соискателя

                лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства

                 о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________

     (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (в  том числе

уведомления) на адрес электронной почты (да/нет) ___________________

Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

                                 полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ ___________ 20__ г.

______________________ ______________________ ______________________

    (наименование      (подпись должностного      (фамилия, имя,

должности должностного    лица соискателя     отчество (при наличии)

    лица соискателя           лицензии)          должностного лица

       лицензии)                               соискателя лицензии)

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги по
лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Прошу    прекратить    действие     лицензии     на    осуществление

предпринимательской   деятельности  по  управлению  многоквартирными

домами от __________ N ________, выданной __________________________

(указываются реквизиты лицензии)     (наименование лицензирующего

                                                 органа)

в связи с __________________________________________________________

           (указывается основание для прекращения действия лицензии

             на осуществление предпринимательской деятельности по

                      управлению многоквартирными домами)

Полное  и (в  случае, если  имеется) сокращенное наименование (в том

числе   фирменное  наименование  лицензиата - юридического  лица)  /

фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при   наличии)   лицензиата -

индивидуального предпринимателя ____________________________________

Организационно-правовая форма ______________________________________

Место  нахождения   лицензиата - юридического   лица / адрес   места

жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя ____________

(указывается адрес места нахождения/жительства лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________

Данные  документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом   лице,   индивидуальном    предпринимателе   в   Единый

государственный     реестр    юридических    лиц,     индивидуальных

предпринимателей ___________________________________________________

 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

  реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                    государственную регистрацию)

ИНН ________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

             свидетельства о постановке на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам  лицензирования (в том числе

уведомления) на адрес электронной почты (да/нет) ___________________

Дата заполнения __ ___________ 20__ г.

______________________ ______________________ ______________________

    (наименование      (подпись должностного      (фамилия, имя,

должности должностного  лица лицензиата (его   отчество (последнее -

 лица лицензиата (его        законного              при наличии)

      законного            представителя)        должностного лица

    представителя)                                лицензиата (его

                                                     законного

                                                   представителя)

М.П.

Приложение N 10
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги по
лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить сведения о наличии у ____________________________

                                      (наименование или Ф. И. О.

                               (последнее - при наличии) лицензиата)

лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, в соответствии с пунктом 8 статьи 21 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Почтовый адрес, адрес электронной почты и номер телефона заявителя (при наличии)

____________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (в  том числе

уведомления) на адрес электронной почты (да/нет) ___________________

Форма получения информации:

- в виде выписки из реестра лицензий

- в виде копии приказа Лицензирующего органа.

______________________ ______________________ ______________________

  (дата заполнения      (подпись заявителя   (фамилия, имя, отчество

      заявления)            (законного           (последнее - при

                     представителя заявителя)   наличии) заявителя

                                            (законного представителя

                                                    заявителя)"

М.П.

Приложение N 11
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги по
лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (в случаях, предусмотренных пунктами 8 и 9 части 1 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

В целях внесения изменений в реестр лицензий Магаданской области в части изменения сведений о многоквартирных домах, расположенных на территории Магаданской области, в отношении которых осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами лицензиата

___________________________________________________________________,

  (указать наименование лицензиата (заявителя), номер лицензии на

   осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                      многоквартирными домами)

прошу _____________многоквартирные дома согласно следующему перечню:

   (включить/исключить)

Адрес многоквартирного дома
Наименование муниципального образования	Улица	Номер дома

1. В соответствии с пунктом 2 Порядка и сроков внесения изменений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации, утвержденных Приказом Минстроя России от 25 декабря 2015 г. N 938/пр (далее - Порядок), сообщаю следующие сведения:

а) договор   управления   многоквартирным  домом заключен/прекращен/

расторгнут на основании ____________________________________________

  (указать основания заключения (прекращения/расторжения) договора

                   управления многоквартирным домом)

б) _________________________________________________________________

      указать реквизиты договора управления многоквартирным домом

в) _________________________________________________________________

    указать сведения о размещении в государственной информационной

     системе жилищно-коммунального хозяйства электронного образа

       договора управления многоквартирным домом либо договора

     управления многоквартирным домом, заключенного в электронной

         форме, в том числе с использованием государственной

        информационной системе жилищно-коммунального хозяйства

г) _________________________________________________________________

    указать сведения о размещении в государственной информационной

     системе жилищно-коммунального хозяйства электронного образа

     решения (протокола) общего собрания собственников помещений в

        многоквартирном доме, которым собственники помещений в

       многоквартирном доме утвердили условия договора управления

    многоквартирным домом, в случае заключения договора управления

 многоквартирным домом с каждым собственником помещения в таком доме

д) _________________________________________________________________

    указать сведения о размещении в государственной информационной

     системе жилищно-коммунального хозяйства электронного образа

    решения (протокола) общего собрания собственников помещений в

       многоквартирном доме, которым собственники помещений в

      многоквартирном доме утвердили условия договора управления

    многоквартирным домом, в случае заключения договора управления

 многоквартирным домом с каждым собственником помещения в таком доме

е) _________________________________________________________________

        указать данные документа, подтверждающего факт внесения

      соответствующих изменений в Единый государственный реестр

   юридических лиц в случаях реорганизации, предусмотренных пп. "е"

                           пункта 2 Порядка

ж) "______" ________________ 20____

____________________________________________________________________

 указать дату и способ передачи подлинников решений и протокола (ов)

  общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме по

вопросу выбора, изменения способа управления многоквартирным домом,

     принятия решения о заключении и (или) расторжении договора

управления многоквартирным домом, в орган государственного жилищного

                                 надзора

з) _________________________________________________________________

      указать сведения о размещении в системе электронного образа

 протокола открытого конкурса по отбору управляющей организации для

 управления многоквартирным домом (копия протокола, в соответствии с

  которым управляющая организация определена единственным участником

 открытого конкурса), в случае внесения изменений в реестр лицензий

     субъекта Российской Федерации в связи с заключением договора

        управления управляющей организацией договора управления

 многоквартирным домом в результате проведения открытого конкурса по

   отбору управляющей организации в соответствии с частями 4 и 13

           статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

2. Одновременно подтверждаю:

а) выполнение требования о размещении информации, указанной в заявлении, на официальном сайте для раскрытия информации в соответствии с частью 2 статьи 198 Жилищного кодекса Российской Федерации:

"Подтверждаю" ______________________________________________________

    (подпись должностного лица/законного представителя лицензиата

                            (заявителя))

б) отсутствие вступившего в законную силу решения суда о признании лицензиата (заявителя) банкротом в соответствии с Федеральным законом от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"

"Подтверждаю" ______________________________________________________

    (подпись должностного лица/законного представителя лицензиата

                            (заявителя))

Полное  и (в случае, если  имеется)  сокращенное наименование (в том

числе   фирменное   наименование   лицензиата - юридического    лица

(заявителя)) / фамилия,   имя,   отчество  (последнее - при наличии)

лицензиата - индивидуального предпринимателя / _____________________

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма ______________________________________

Место нахождения лицензиата - юридического  лица (заявителя) / адрес

места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя ______

____________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения/жительства лицензиата

                             (заявителя))

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________

Данные  документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом   лице,    индивидуальном   предпринимателе   в   Единый

государственный     реестр    юридических    лиц,     индивидуальных

предпринимателей ___________________________________________________

____________________________________________________________________

 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

  реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                     государственную регистрацию)

ИНН ________________________________________________________________

Данные документа о  постановке  лицензиата  (заявителя)  на  учет  в

налоговом органе

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

            свидетельства о постановке на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата (заявителя) ______________________

Адрес электронной почты лицензиата (заявителя) _____________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (в том  числе

уведомления) на адрес электронной почты (да/нет) ___________________

Дата заполнения __ ___________ 20__ г.

______________________ ______________________ ______________________

наименование должности  подпись должностного  фамилия, имя, отчество

  должностного лица       лица лицензиата        (последнее - при

  лицензиата (его         (его законного       наличии) должностного

законного представителя)   представителя)/     лица лицензиата (его

     /заявителя              заявителя      законного представителя)

                                                     /заявителя

М.П.

"