Приложение N 1. Представление к объявлению благодарности министра экономического развития новосибирской области

Приложение N 1
к Положению о Благодарности
министра экономического
развития Новосибирской области

                                      ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                               к объявлению Благодарности

                 министра экономического развития Новосибирской области

1. Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)     ___________________________________________________________

2. Место работы, должность    ___________________________________________________________

                     (наименование организации с указанием организационно-правовой формы

                                               и должности)

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________________________

                                                         (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________________________

                 (наименование образовательного учреждения, год окончания, специальность

_________________________________________________________________________________________

                             и квалификация по образованию)

6. Ученая степень, ученое звание  _______________________________________________________

7. Какими  государственными,  ведомственными,  наградами  субъекта  Российской  Федерации

награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________________________

8.  Наличие   поощрений   органов   государственной   власти,     государственных органов

Новосибирской  области,  органов  местного  самоуправления  муниципальных     районов или

городских округов Новосибирской области

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж         ______________________

10. Стаж работы в отрасли      ______________________

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

12. Согласие на обработку персональных данных       _____________________        получено

                                                     (Ф.И.О. (последнее

                                                       - при наличии)

                                                       награждаемого)

13. Предполагаемая дата награждения       _______________________________________________

Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:

руководитель структурного подразделения

министерства, органа государственной

власти, глава муниципального района

(городского округа), руководитель

организации                                  ____________________________________________

    (наименование должности)                  (фамилия, инициалы (отчество при наличии))

                           МП (при наличии)

"___" ____________ 20__ г.                   ____________________________________________

                                                              (подпись)