Приложение N 7. Алгоритм проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST. Определение показаний/противопоказаний

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 февраля 2022 г. N 352-п

Алгоритм проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST. Определение показаний/противопоказаний

1. Показания для проведения ТЛТ при ОКС с подъемом сегмента ST:

1) характерный болевой синдром;

2) время от начала болевого эпизода до 12 часов;

3) характерные изменения на ЭКГ:

а) остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2 - V3, где элевация сегмента ST должна составлять >0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, >0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 >мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ);

б) остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J > 0,1 мВ в отведениях V2 -V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).

2. ТЛТ в качестве реперфузионного метода на догоспитальном этапе СМП выбирается при отсутствии возможности госпитализации пациента с ОКС с подъемом сегмента ST в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, в течение расчетного времени от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА (т.е. до первичного ЧКВ) более 120 минут (время от постановки диагноза до прибытия бригады СМП в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ превышает 60 минут) и если от начала симптомов прошло не более 12 часов.

3. ТЛТ на догоспитальном этапе проводится при наличии обученного медицинского персонала, технической оснащенности бригады СМП и отсутствии противопоказаний для проведения ТЛТ.

4. При развитии ОКС с подъемом сегмента ST в стационаре, не имеющем в структуре отделения РХМДЛ, пациенту показано проведение ТЛТ на месте, если расчетное время перевода для КАГ и ЧКВ от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА (т.е. до первичного ЧКВ) превышает 120 минут и, если от начала симптомов прошло не более 12 часов, с последующей госпитализацией в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ.

5. Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

1) перенесенный ранее геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

2) ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

3) повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС;

4) недавняя серьезная травма / хирургическое вмешательство / травма головы/ желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца);

5) известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений);

6) расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное);

7) пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов;

8) известная аллергическая реакция на тромболитик;

9) для препарата проурокиназа дополнительно: кардиогенный шок (острая сердечная недостаточность Killip IV), диабетическая геморрагическая ретинопатия, беременность и период лактации.

6. Относительные противопоказания к ТЛТ:

1) транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

2) прием пероральных антикоагулянтов;

3) беременность и 1-я неделя после родов;

4) рефрактерная АГ (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.);

5) тяжелое заболевание печени;

6) инфекционный эндокардит;

7) травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация;

8) обострение язвенной болезни;

9) предшествующее лечение стрептокиназой, в том числе модифицированной (особенно первые 4-9 месяцев), если предполагается повторное введение этих препаратов (другие тромболитики не противопоказаны).

7. Время от постановки диагноза до введения тромболитического средства не должно превышать 10 минут.

8. Для проведения ТЛТ рекомендовано использовать болюсные фибринспецифичные средства, которые обладают высокой тропностью к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока. При проведении догоспитальной ТЛТ рекомендуется применение тромболитика с однократным болюсным введением: Тенектеплаза, Стафилокиназа рекомбинантная.

9. Расчет дозы тромболитического средства производится строго в соответствии с инструкцией по применению препарата с учетом веса, возраста больного и методики введения.

10. ТЛТ проводится в сочетании с АСК, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия в соответствующих дозировках (приложение N 6).

11. На каждого пациента заполняется реперфузионная карта пациента с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, утвержденная настоящим приказом (приложение N 8).

12. После введения тромболитического средства пациент должен быть транспортирован в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, в максимально ранние сроки, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10) в отведениях, где элевация сегмента ST была максимальной) и исчезновения болевого синдрома.

14. Если реперфузия не достигнута (отсутствует хотя бы один критерий достижения реперфузии) и пациент доставлен в РСЦ и ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, проводится спасительное ЧКВ в максимально ранние сроки.

15. Если реперфузия достигнута (присутствуют все критерии достижения реперфузии) и пациент доставлен в РСЦ и ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, проводится КАТ и, при необходимости, ЧКВ в сроки от 2 до 24 часов от начала ТЛТ.