Приложение N 1. Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Свердловской области

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 февраля 2022 г. N 352-п

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Свердловской области

1. Острый коронарный синдром (далее - ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (далее - ИМ) или нестабильную стенокардию (далее - НС). Термин ОКС представляет собой предварительный диагноз и используется в первые часы и сутки заболевания для определения выбора тактики оказания медицинской помощи, используется на догоспитальном или раннем госпитальном этапах. ОКС в дальнейшем трансформируется в диагноз: острый ИМ, НС либо, по результатам дифференциальной диагностики, - в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический. Термины ИМ и НС используются при формулировании клинического и окончательного диагноза по результатам клинической картины, лабораторной и функциональной диагностики.

ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (далее - ОКС без подъема сегмента ST) - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда как минимум в двух смежных отведениях электрокардиограммы (далее - ЭКГ) отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (далее - ОКС с подъемом сегмента ST) - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости - тахи- или брадиаритмии, непосредственно угрожающие жизни больного в связи с сопутствующими им, как правило, резкими нарушениями гемодинамики и прямой угрозой остановки сердца (фибрилляция или трепетание желудочков, асистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, резко выраженная брадикардия при синдроме слабости синусового узла (далее - СССУ) или полной АВ - блокаде.

Первый медицинский контакт (далее - ПМК) - время первичного осмотра пациента врачом, фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады скорой медицинской помощи (далее - СМП), стационара которые регистрируют ЭКГ, могут выполнить первичные манипуляции. Время от момента ПМК до постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST не должно превышать 10 минут.

2. В Свердловской области медицинская помощь пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца организуется и оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", с учетом действующих стандартов, на основе национальных клинических рекомендаций оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и настоящим приказом.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца оказывается врачами и фельдшерами выездных бригад скорой медицинской помощи (далее - бригады СМП), которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением тромболитической терапии (далее - ТЛТ) при наличии медицинских показаний. Время от приема вызова скорой медицинской помощи по поводу боли в грудной клетке до прибытия бригады СМП не должно превышать 20 минут, с учетом транспортной доступности.

4. Укладки для оказания скорой медицинской помощи комплектуются лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в том числе препаратами для проведения тромболитической терапии, в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

5. В целях своевременной диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе, своевременной госпитализации пациентов с ОКС в РСЦ или ПСО для проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств, врач (фельдшер) СМП посредством дистанционных методов телекардиометрии в экстренном порядке передают запись ЭКГ в РСЦ или ПСО для последующей расшифровки и консультации. По результатам консультации определяется лечебная тактика и выполняется медицинская эвакуация пациента в медицинскую организацию согласно схемам маршрутизации, утвержденными настоящим приказом (приложения N 10 и 11).

6. После постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST необходимо выбрать метод реперфузии: первичное чрескожное коронарное вмешательство (далее - первичное ЧКВ) или ТЛТ в зависимости от расчетного времени от момента постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (далее - ИСА), которое не должно превышать 120 минут (этот временной отрезок включает время от постановки диагноза до прибытия в стационар (не более 60 минут) и время от постановки/подтверждения диагноза в приемном отделении медицинской организации до проведения проводника в ИСА (не более 60 минут)).

7. Пациенты с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST доставляются бригадой СМП в максимально короткие сроки в РСЦ или ПСО, имеющие в структуре отделение РХМДЛ, для проведения КАГ и ЧКВ согласно схеме маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10).

8. Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи уведомляет дежурный персонал стационара о медицинской эвакуации пациента с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST по телефону либо посредством АРМ (при наличии технической возможности).

9. При отсутствии на ближайшем расстоянии РСЦ или ПСО с отделением РХМДЛ (расчетное время от момента постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST до проведения проводника в ИСА превышает 120 минут) пациенту проводится тромболитическая терапия (далее - ТЛТ) специалистами бригады СМП согласно приложению N 7 к настоящему приказу, с последующей медицинской эвакуацией специализированной бригадой СМП и госпитализацией для проведения КАГ и ЧКВ в РСЦ или ПСО с отделением РХМДЛ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). После проведения ТЛТ рентгенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период от двух до 24 часов от начала проведения ТЛТ.

10. КАГ выполняется в течение 120 минут от первого контакта с медицинским работником, но не позднее 48 часов. В случае, если время от начала симптомов превышает 48 часов и есть симптомы ишемии или гемодинамическая нестабильность, или жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, проводится первичное ЧКВ.

11. В случае, если ОКС с подъемом сегмента ST развивается у пациента в стационаре, не имеющем в структуре отделение РХМДЛ, пациент должен быть перегоспитализирован бригадой СМП в течение 30 минут для проведения КАГ и ЧКВ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). Если расчетное время перевода для КАГ и ЧКВ от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА превышает 120 минут и, если от начала симптомов прошло не более 12 часов, пациенту показано проведение ТЛТ на месте с последующей госпитализацией в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ.

12. Пациенты с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца доставляются в максимально короткие сроки в РСЦ или ПСО согласно схеме маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10).

13. Пациенты с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от стратификации риска доставляются в РСЦ, ПСО или кардиологическое отделение согласно схемам маршрутизации, утвержденными настоящим приказом (приложения N 10 и 11).

14. При ОКС без подъема сегмента ST экстренная КАГ с возможным ЧКВ должна быть проведена пациентам группы очень высокого риска неблагоприятного исхода, указанным в п. 10 приложения N 9 к настоящему приказу, в течение 120 минут от первого медицинского контакта.

15. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, госпитализированных в ПСО, не имеющее отделение РХМДЛ, или кардиологическое отделение, проводится стратификация риска неблагоприятного исхода и выбора стратегии ведения по шкале GRACE, оценка риска кровотечений при ОКС без подъема сегмента ST по шкале CRUSADE, совокупная оценка анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов исследования уровня сердечного тропонина I или Т в крови (предпочтительно методом с высокой чувствительностью), функции почек (рСКФ). По результатам обследования проводится консультация в соответствии с алгоритмом проведения консультаций (приложение N 12) с ответственными специалистами РСЦ и ПСО, указанных в приложении 15 к настоящему приказу.

16. При выявлении у пациента с ОКС без подъема сегмента ST показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным вмешательствам, поступившего на лечение в ПСО или кардиологическое отделение, не имеющее в своей структуре отделение РХМДЛ, пациент переводится в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДЛ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). При отсутствии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи с применением кардиохирургических, в том числе рентгенэндоваскулярных методов лечения, больной продолжает лечение в кардиологическом отделении или другом профильном отделении медицинской организации.

17. В случае необходимости медицинской санитарно-авиационной эвакуации пациента с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца транспортировка осуществляется в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10) состав бригады и вид транспорта согласовывается с ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" по номеру телефона (343) 231-26-26 (круглосуточно).

18. Пациенты с ОКС, у которых выявлены противопоказания к проведению КАГ, острая сопутствующая патология (хирургическая патология, почечная недостаточность и иное) госпитализируются в ближайшую многопрофильную медицинскую организацию, имеющую в составе кардиологическое отделение с ПИТ.

19. В случае если у пациента с ОКС получен положительный результат теста с применением иммунохроматографического анализа (далее - ИХА), проведенного с использованием медицинских изделий, зарегистрированных в Российской Федерации, вне зависимости от клинических проявлений пациент изолируется в отдельное выделенное помещение (бокс) до перевода в медицинскую организацию, перепрофилированную для оказания медицинской помощи пациентам с НКВИ. При этом в период ожидания бригады СМП для перевода, медицинская помощь пациенту оказывается в полном объёме.

20. Пациенты, выписанные с диагнозами ИМ и НС из ПСО и кардиологических отделений, не имеющих в структуре отделение РХМДЛ, направляются в плановом порядке в РСЦ и ПСО, имеющие в структуре отделение РХМДЛ, для визуализации коронарных артерий.

21. После лечения в стационаре пациенты, перенесшие ИМ, в том числе с проведением ангиопластики со стентированием коронарных артерий, направляются на медицинскую реабилитацию, согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 20.01.2021 N 80-п "О порядке проведения медицинской реабилитации пациентов, перенесших острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства, в системе здравоохранения Свердловской области".

22. После выписки из стационара в кратчайшие сроки устанавливается диспансерное наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления пациента за всеми пациентами, перенесшими ИМ и НС, для реализации комплекса мер по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению в соответствии с действующим на территории Российской Федерации и Свердловской области порядком диспансерного наблюдения за взрослыми.

23. В период подъема эпидемического сезона новой коронавирусной инфекции COVID-19, госпитализацию пациентов по профилю "кардиология" из муниципальных образований, прикрепленных к медицинским организациям, перепрофилированным под оказание медицинской помощи пациентам с НКВИ, не имеющих симптомов ОРВИ и/или подтвержденного диагноза НКВИ и/или пневмонии осуществлять:

1) с ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, требующих проведения диагностики и лечения с применением рентгенэндоваскулярных методов, в соответствии с приложением N 10 к настоящему приказу;

2) пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, не требующих проведения диагностики и лечения с применением рентгенэндоваскулярных методов, и другими заболеваниями по профилю "кардиология", которые подлежат госпитализации в медицинские организации города Екатеринбург, с территории муниципального образования "город Екатеринбург", городского округа Верхняя Пышма, городского округа Среднеуральск, Березовский городской округ по согласованию с бюро госпитализации ГБУЗ СО "Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса город Екатеринбург";

3) пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, не требующих проведения диагностики и лечения с применением рентгенэндоваскулярных методов, и другими заболеваниями по профилю "кардиология", которые подлежат госпитализации в медицинские организации расположенные в муниципальных образованиях Свердловской области по договоренности с ближайшей медицинской организацией.