Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований)

Приложение
к постановлению
администрации
Александровского район
от 28 февраля 2022 г. N 307

                                                 Форма проверочного листа

                                     (списка контрольных вопросов, ответы

                                             на которые свидетельствуют о

                               соблюдении или несоблюдении контролируемым

                                           лицом обязательных требований)

                                                утверждена постановлением

                                             администрации муниципального

                                             образования Александровского

                                                    муниципального района

                                                               QR-код

        Администрация муниципального образования Александровский

                        муниципальный район

                          Проверочный лист

   (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о

     соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных

                             требований)

__________________                               "__" ___________ 20__ г.

(место заполнения)                                   (дата заполнения

                                                    проверочного листа)

     На основании решения руководителя КНО, заместителя руководителя  КНО

от "___" ____________ 20___ года  N _______  инспектором  (инспекторами):

_________________________________________________________________________

(должность,   фамилия   и   инициалы   должностного   лица   контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии  с

положением о  виде  контроля,  должностным  регламентом  или  должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение контрольных (надзорных) мероприятий,  проводящего  контрольное

(надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист)

проводится _____________________________________________________________,

             (указывается вид и учетный номер контрольного мероприятия)

в отношении ____________________________________________________________,

              (объект муниципального земельного контроля, в отношении

                    которого проводится контрольное мероприятие)

используемого __________________________________________________________,

               (фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или

             индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер

                 налогоплательщика и (или) основной государственный

             регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес

              регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя,

             наименование юридического лица, его идентификационный номер

                налогоплательщика и (или) основной государственный

                регистрационный номер, адрес юридического лица (его

               филиалов, представительств, обособленных структурных

                подразделений), являющихся контролируемыми лицами)

Контрольное мероприятие проводится по адресу/адресам:

________________________________________________________________________,

       (места) проведения контрольного мероприятия с заполнением

                       проверочного листа)

    Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

    требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или

       несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

N п/п	Вопросы, отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответы на вопросы
			Да	Нет	Не распространяется требование
1.	Соблюдается ли лицом на территориях, на которых находятся памятники природы, и в границах их охранных зон запрет на осуществление всякой деятельности, влекущей за собой нарушение сохранности памятников природы?	пункт 1 статьи 27 Федерального закона от 14.03.1995 N 33-ФЗ "Об особо охраняемых природных территориях"
2.	Исполняются ли собственниками, владельцами и пользователями земельных участков, на которых находятся памятники природы, обязательства по обеспечению режима особой охраны памятников природы?	пункт 2 статьи 27 Федерального закона от 14.03.1995 N 33-ФЗ "Об особо охраняемых природных территориях"
3.	Соблюдается ли лицом на особо охраняемых природных территориях (далее - ООПТ) либо в их охранных зонах режим осуществления хозяйственной и иной деятельности в лесопарковом зеленом поясе?	пункты 1, 3 статьи 62.4 Федерального закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды"
4.	Осуществляется ли лицом на ООПТ либо в их охранных зонах пользование недрами на основании лицензии?	статья 11 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"
5.	Осуществляется ли лицом пользование водными объектами, расположенными на ООПТ либо в их охранных зонах, на основании договора водопользования или решения о предоставлении водного объекта в пользование?	части 2, 3 статьи 11 Водного кодекса Российской Федерации
6.	Имеется ли у лица на ООПТ либо в их охранных зонах разрешение на добычу охотничьих ресурсов?	пункты 1, 2 части 5 статьи 13, пункты 1, 2 части 4 статьи 15, часть 3 статьи 16, пункты 1, 2 части 2 статьи 17, пункты 1, 2 части 3 статьи 18, статья 29 Федерального закона от 24.07.2009 N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

     Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

_________________________________________________________________________

     Подписи должностного лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку*:

Должность ______________________________________________________ (Ф.И.О.)

     С проверочным листом ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                        (подпись)

     Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

              должностного лица (лиц), проводящего проверку)

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                        (подпись)

     Копию проверочного листа получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                        (подпись)

     Отметка об отказе получения проверочного листа:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

             должностного лица (лиц), проводящего проверку)

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                        (подпись)