Приложение N 1. Форма проверочного листа (список контрольных вопросов), применяемую при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сферах естественных монополий

Приложение N 1
Утверждена
постановлением департамента
государственного регулирования
цен и тарифов Костромской области
от "11" марта 2022 года N 22/23

                                                                    ФОРМА

                              Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                                сведений в едином реестре контрольных

                                  (надзорных) мероприятий, QR-код

                          ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ

                   (список контрольных вопросов)

     применяемый при осуществлении регионального государственного

         контроля (надзора) в сферах естественных монополий

     1.  Вид  контроля,  внесенный  в  единый  реестр видов регионального

государственного    контроля    (надзора):  региональный  государственный

контроль (надзор) в сферах естественных монополий.

     2.    Наименование  органа  государственного  контроля  (надзора)  и

реквизиты  нормативного  правового акта об утверждении формы проверочного

листа:    департамент    государственного  регулирования  цен  и  тарифов

Костромской  области  (далее  -  департамент), постановление департамента

_________________________________________________________________________

     3. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: ______________________

     4. Дата заполнения проверочного листа "___" ________________ 20__ г.

     5. Объект контроля,  в  отношении  которого  проводится  контрольное

(надзорное) мероприятие:

     6.    Фамилия,    имя   и  отчество  (при  наличии)  гражданина  или

индивидуального     предпринимателя,    его    идентификационный    номер

налогоплательщика  и (или) основной государственный регистрационный номер

индивидуального    предпринимателя,   адрес  регистрации  гражданина  или

индивидуального  предпринимателя,  наименование  юридического  лица,  его

идентификационный    номер    налогоплательщика    и    (или)    основной

государственный  регистрационный  номер,  адрес  юридического  лица  (его

филиалов,   представительств,  обособленных  структурных  подразделений),

являющегося контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

     7. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия  с

заполнением проверочного листа:

     8.    Реквизиты   приказа  департамента  о  проведении  контрольного

(надзорного)  мероприятия,  подписанного уполномоченным должностным лицом

департамента от "___" ____________ 20__ г. N ______.

     9. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия: ____________

     10.    Должность,    фамилия  и  инициалы  должностного  лица  (лиц)

департамента,   проводящего(их)  контрольное  (надзорное)  мероприятие  и

заполняющего(их) проверочный лист: ______________________________________

     11.  Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

требований,    ответы    на  которые  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований: ______________

N	Вопросы, отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов	Ответы на вопросы
п/п			Да	Нет	Неприменимо	Примечание *
1	2	3	4	5	6	7
1.	Соблюдаются ли обязательные требования п