Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                       В ГКУ АО - УСЗН по городу (району)

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                       номер контактного телефона _______

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

               о согласии на обработку персональных данных               

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________ серия _____ номер ____

                                   (вид документа)

Выдан ______________________________________ Дата выдачи ________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору обработки

персональных  данных  -  Государственному  казенному  учреждению Амурской

области - управлению социальной защиты населения по _____________________

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

на обработку  (любое   действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации  или без

использования таких  средств  с  персональными  данными,   включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

/--\

|  | моих персональных данных

|--|

|  | персональных данных представляемого лица __________________________,

|  |                                          (ФИО представляемого лица)

|  | представителем которого я являюсь на основании

\--/ ____________________________________________________________________

         (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

             полномочия представителя субъекта персональных данных)

     Цель обработки персональных данных:

     предоставление _____________________________________________________

                        (указать наименование государственной услуги)

     В  рамках  данного  согласия  даю  разрешение  на передачу следующих

персональных данных:

     фамилия,  имя, отчество (при наличии), гражданство, год, месяц, дата

и  место  рождения,  адрес  места  жительства  (пребывания),  пол,  номер

телефона,    реквизиты    удостоверения  личности,  реквизиты  документа,

подтверждающего  право  на  льготу,  реквизиты документа, подтверждающего

правовые  основания  владения  и пользования жилым помещением, сведения о

трудоустройстве,    стаж,    семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное  положение,  ИНН,  СНИЛС,  степень  родства,  состав семьи,

лицевой    счет   потребителя  жилищно-коммунальных  услуг,  наименование

льготной  категории,  сведения о доходах моих и членов моей семьи, способ

выплаты, выплатная информация.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  Оператором  запросов в

органы,    организации   в  целях  получения  сведений,  необходимых  для

предоставления _________________________________________________________,

                      (указать наименование государственной услуги)

     Я ознакомлен (а) с тем, что:

     1) согласие действует на период предоставления _____________________

________________________________________________________________________;

              (указать наименование государственной услуги)

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных данных без согласия

при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11  части 1 статьи 6,

части 2  статьи 10  и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)    после    прекращения   предоставления  государственной  услуги

персональные  данные  хранятся  у  Оператора  в  течение  срока  хранения

документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

Оператором    полномочий    и    обязанностей,    возложенных    на  него

законодательством Российской Федерации, Амурской области.

________________        _________________        ________________________

      Дата                   подпись                расшифровка подписи

Дата начала обработки персональных данных _______________________________

                                               (число, месяц, год)

Специалист  __________________     ______________________________________

                (подпись)                  (расшифровка подписи)