Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                                         (город, район)

от гражданина __________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

_________________________________ серия ____ номер ____ дата выдачи _____

документ, удостоверяющий личность

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

               (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

СНИЛС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

       подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)

                                Заявление                                

          о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату          

                  жилого помещения и коммунальных услуг                  

     Прошу  назначить мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг по основанию:

_________________________________________________________________________

                           (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

Состав семьи: _________ чел.

    Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:     

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные (либо сведения свидетельства о рождении)

                       Сведения о жилом помещении                        

1. Вид жилищного фонда:	государственный, муниципальный, частный (нужное подчеркнуть)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (при наличии документа)
3. Жилищные условия:	благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное (нужное подчеркнуть)
4. Общая площадь жилого помещения
5. Жилая площадь
6. Количество комнат _____	7. Этаж _____, общее кол-во этажей _____
8. Лифт (да/нет)	9. Мусоропровод (да/нет)
10. Вид отопления:	централизованное, автономное
11. Вид автономного отопления:	печное, от котла (на твердом, жидком, электрическом топливе)
12. Горячее водоснабжение (да/нет)	13. Холодное водоснабжение (да/нет)
14. Газоснабжение (да/нет)	15. Наличие электроплиты (да/нет)
16. Канализация (да/нет)	17. Подвоз воды (да/нет)

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления  ЕСВ,  обязуюсь  не  позднее  10  календарных  дней с даты

наступления  данных  обстоятельств  представить  в  ГКУ-УСЗН  документы о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  ЕСВ,  а  также

утрату  права  на  ее  получение  (изменение  места  жительства,  условий

проживания, состава семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).

     Прошу  перечислять назначенную мне ежемесячную социальную выплату на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение ________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

Обязуюсь  при закрытии  (изменении)  лицевого  счета  известить  об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

следующие   3. __________________________________________________________

документы:  4. __________________________________________________________

            5. __________________________________________________________

Дата подачи заявления ________________            Подпись _______________

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

     Регистрационный номер заявления ______   Дата приема заявления _____

     Подпись специалиста __________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление                           

     Регистрационный номер заявления ______   Дата приема заявления _____

     Подпись специалиста __________________