Приложение N 3. Заявление о предоставлении права льготного (бесплатного) проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) отдельным категориям граждан за счет средств бюджета Амурской области

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В ГКУ АО - УСЗН по ________________

                                      ___________________________________

                                             (город, район, округ)

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      "___" __________ ___ года рождения,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Наименование             документа,

                                      удостоверяющего личность: _________

                                      серия _________ N _________________

                                      кем выдан _________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                      СНИЛС: ____________________________

                                      Контактный телефон: _______________

                                      Электронный адрес: ________________

                                Заявление                                

          о предоставлении права льготного (бесплатного) проезда         

      на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)       

 отдельным категориям граждан за счет средств бюджета Амурской области

     Прошу    предоставить   право  льготного  (бесплатного)  проезда  на

автомобильном  транспорте  общего  пользования  (кроме  такси)  отдельным

категориям    граждан  за  счет  средств  бюджета  Амурской  области"  по

категории ______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы (выбрать нужное):

/--\ документ, подтверждающий право на льготу: __________________________

|  | N ______, дата выдачи _________________, место выдачи ______________

\--/ ___________________________________________________________________;

/--\ документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________

|  | (в случае обращения представителя)

\--/ серия _________ N ___________, кем выдан ___________________________

     дата выдачи ____________________________.

     Контактный телефон: ____________________________.

     Электронный адрес: _____________________________.

     Я, _________________________________________________________________

                                 (указать Ф.И.О.)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору обработки

персональных  данных  -  государственному  казенному  учреждению Амурской

области - управлению социальной защиты населения по ____________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

/-\

| | моих персональных данных

\-/

/-\

| | персональных данных представляемого лица ____________________________

\-/ ____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. представляемого лица)

    представителем которого я являюсь на основании

    _____________________________________________________________________

                (реквизиты доверенности или иного документа,

              подтверждающего полномочия представителя субъекта

                             персональных данных)

     Цель  обработки  персональных данных: предоставление государственной

услуги    "Предоставление    права  льготного  (бесплатного)  проезда  на

автомобильном  транспорте  общего  пользования  (кроме  такси)  отдельным

категориям граждан за счет средств бюджета Амурской области".

     В  рамках  данного  согласия  даю  разрешение  на передачу следующих

персональных данных:

     фамилия,  имя, отчество (при наличии), гражданство, год, месяц, дата

и  место  рождения,  адрес  места  жительства  (пребывания),  пол,  номер

телефона,    реквизиты    удостоверения  личности,  реквизиты  документа,

подтверждающего  право  на  льготу,  социальное  положение,  ИНН,  СНИЛС,

наименование    льготной    категории,    Подтверждаю  свое  согласие  на

направление  Оператором  запросов в органы, организации в целях получения

сведений,    необходимых    для   предоставления  государственной  услуги

"Предоставление  права  льготного  (бесплатного) проезда на автомобильном

транспорте  общего пользования (кроме такси) отдельным категориям граждан

за счет средств бюджета Амурской области".

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  согласие  действует  на  период  предоставления  государственной

услуги    "Предоставление    права  льготного  (бесплатного)  проезда  на

автомобильном  транспорте  общего  пользования  (кроме  такси)  отдельным

категориям граждан за счет средств бюджета Амурской области";

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных данных без согласия

при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11  части 1 статьи 6,

части 2  статьи 10  и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)    после    прекращения   предоставления  государственной  услуги

"Предоставление  права  льготного  (бесплатного) проезда на автомобильном

транспорте  общего пользования (кроме такси) отдельным категориям граждан

за  счет средств бюджета Амурской области" персональные данные хранятся у

Оператора    в    течение   срока  хранения  документов,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

Оператором    полномочий    и    обязанностей,    возложенных    на  него

законодательством Российской Федерации, Амурской области.

Дата подачи заявления ______________              Подпись _______________

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

     Регистрационный номер заявления _____________.

     Дата приема заявления _______________________.

     _______________________________              _______________________

       (подпись должностного лица)                 (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление                           

     Регистрационный номер заявления ___________.

     Дата приема заявления _____________________.

     _______________________________              _______________________

       (подпись должностного лица)                 (расшифровка подписи)