Приложение N 2. Примерный образец заполнения бланка запроса (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставлению
муниципальной услуги по предоставлению заключения
о соответствии проектной документации плану наземных
и подземных коммуникаций и сооружений на
территории городского округа Первоуральск

             Примерный образец заполнения бланка запроса

      (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

                                     Главе городского округа Первоуральск

Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения

   о соответствии проектной плану наземных и подземных коммуникаций и

       сооружений на территории городского округа Первоуральск

Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка", _____________________

_________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН 0000000000000 ОГРНИП _____________________________ ИНН 000000000000,

(указывается индивидуальным предпринимателем, юридическим лицом)

местонахождение    организации    (место    регистрации   индивидуального

предпринимателя):________________________________________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича __________________________________________

                             (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный   телефон   8-000-000-00-00,   действующего   (ей)   от  имени

юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
		доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
	Х	на основании доверенности	б/н от 14.01.2017
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу   предоставить  заключение  о  соответствии  проектной документации

на  объект  "Административное  здание  по  ул. Весенней в д. ____________

плану    наземных    и    подземных    коммуникаций    и   сооружений  на

территории____________________________.

     Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся   в  распоряжении  органов,  предоставляющих  государственные

услуги,  иных  государственных  органов, органов местного самоуправления,

подведомственных    им    организаций,    участвующих   в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

- технические   условия   на   водоснабжение   и   водоотведение  объекта

строительства, выданные ________________________________________________;

- технические условия на теплоснабжение объекта, выданные

________________________________________________________________________;

- технические  условия на улучшение гидрологического состояния земельного

участка и подключение объекта к сетям инженерно-технического обеспечения,

выданные _______________________________________________________________.

     Сведения,    указанные   в  запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к    запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

представления  запроса эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

     Расписку в приеме запроса получил (а).

"__" ________ 2020 г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		направить в виде электронного документа по адресу электронной почты:
		(указать адрес электронной почты)
х		выдать при личном обращении

ххх		И.И. Иванов
(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N _____ от _______