Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 4

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

____________________________________________________________________

Наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель _________________________________________________________             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Телефон: ____________________________________________________________ Адрес электронной почты: ____________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: _______________________________________________________ серия, номер___________________________ дата выдачи: __________________ кем выдан: __________________________________________________________ код подразделения: ___________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________ 2. Представитель заявителя: ____________________________________________________________________                               (фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование: _______________________________________________________ серия, номер ____________________ дата выдачи: ________________________ Контактные данные ___________________________________________________                                 (телефон, адрес электронной почты) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________________________________________________________________
3. Проживаю один			Проживаю совместно с членами семьи
4. Состою в браке
Супруг: ___________________________________________________________             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Документ, удостоверяющий личность: наименование: ____________________________________________________ серия, номер _________________________дата выдачи: __________________ кем выдан: ________________________________________________________ код подразделения: _________________________________________________
5. Проживаю с родителями (родителями супруга)
ФИО родителя______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Документ, удостоверяющий личность: наименование: ______________________________________________________ серия, номер ______________________дата выдачи: ______________________ кем выдан: _________________________________________________________
6. Имеются дети
ФИО ребенка (до 14 лет)______________________________________________                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Номер актовой записи о рождении ____________дата______________________ место регистрации_____________________________________ ФИО ребенка (после 14 лет)___________________________________________                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Номер актовой записи о рождении ____________дата_______________________ место регистрации____________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________________________________________ серия, номер _____________________________дата выдачи: ________________ кем выдан: __________________________________________________________
7. Имеются иные родственники, проживающие совместно
ФИО родственника (до 14 лет)___________________________________________                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Номер актовой записи о рождении _____________дата______________________ место регистрации____________________________________________________ Степень родства _____________________________________________________ ФИО родственника (после 14 лет)________________________________________                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС) Номер актовой записи о рождении ______________дата____________________ место регистрации___________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование: _____________________________________________________ серия, номер ___________________________дата выдачи: ________________ кем выдан: ________________________________________________________ Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю. Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Дата Подпись заявителя__________________