Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
от 01.03.2022 N 7-п

Приложение 1/1
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ

ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1, тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail:derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

РЕШЕНИЕ
о проведении выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований

от "___" _______ ___г. N _________

1. Провести оценку в отношении:

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

2. Место нахождения: юридический адрес:

___________________________________________________________________

(юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), индивидуального предпринимателя, места используемых ими производственных объектов)

3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение оценки:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение оценки)

4. Привлечь к проведению оценки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению оценки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Установить, что:

настоящая оценка проводится с целью: ________________________________

___________________________________________________________________;

задачами настоящей оценки являются: ________________________________;

6. Предметом настоящей оценки является: _____________________________.

7. Срок проведения оценки:

___________________________________________________________________

К проведению оценки приступить с "___" __________ 20___ года

Оценку окончить не позднее "___" __________ 20___ года

8. Правовые основания проведения оценки: ______________________________.

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется оценка)

9. Лицензионные требования, подлежащие оценке:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. В процессе оценки провести следующие мероприятия, необходимые для достижения целей и задач проведения оценки (с указанием наименования мероприятия и сроков его проведения):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Мероприятия провести в сроки, установленные п. 7 настоящего решения.

11. Перечень положений об осуществлении оценки: ______________________

(с указанием реквизитов НПА)

12. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения оценки:

___________________________________________________________________.

____________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего решение о проведении оценки)

_________________________________ (подпись, заверенная печатью)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Приложение 1/2
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

_______________________ (место составления акта)

"___" __________ 20____ г. (дата составления)

__________________________

(время составления)

АКТ N ____
выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований

По адресу/адресам:________________________________________________

(место проведения оценки)

На основании: ____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена выездная оценка в отношении:

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица. ФИО индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки:

___________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________________________

(наименование органа проводившего оценку)

С копией решения о проведении оценки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной оценки)

___________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) оценку:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения оценки:

выявлены нарушения лицензионных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной оценки):

_________________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

__________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной оценки):

________________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

___________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подписи лиц, проводивших оценку: ____________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

"___" ___________20___ г.

___________________________________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки:

________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего оценку)

Приложение 1/3
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ И ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ