Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
от 01.03.2022 N 7-п

Приложение 1/1
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ

ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1, тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail:derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

РЕШЕНИЕ
о проведении выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований

от "___" _______ ___г. N _________

1. Провести оценку в отношении:

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

2. Место нахождения: юридический адрес:

___________________________________________________________________

(юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), индивидуального предпринимателя, места используемых ими производственных объектов)

3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение оценки:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение оценки)

4. Привлечь к проведению оценки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению оценки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Установить, что:

настоящая оценка проводится с целью: ________________________________

___________________________________________________________________;

задачами настоящей оценки являются: ________________________________;

6. Предметом настоящей оценки является: _____________________________.

7. Срок проведения оценки:

___________________________________________________________________

К проведению оценки приступить с "___" __________ 20___ года

Оценку окончить не позднее "___" __________ 20___ года

8. Правовые основания проведения оценки: ______________________________.

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется оценка)

9. Лицензионные требования, подлежащие оценке:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. В процессе оценки провести следующие мероприятия, необходимые для достижения целей и задач проведения оценки (с указанием наименования мероприятия и сроков его проведения):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Мероприятия провести в сроки, установленные п. 7 настоящего решения.

11. Перечень положений об осуществлении оценки: ______________________

(с указанием реквизитов НПА)

12. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения оценки:

___________________________________________________________________.

____________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего решение о проведении оценки)

_________________________________ (подпись, заверенная печатью)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Приложение 1/2
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

_______________________ (место составления акта)

"___" __________ 20____ г. (дата составления)

__________________________

(время составления)

АКТ N ____
выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований

По адресу/адресам:________________________________________________

(место проведения оценки)

На основании: ____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена выездная оценка в отношении:

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица. ФИО индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки:

___________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________________________

(наименование органа проводившего оценку)

С копией решения о проведении оценки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной оценки)

___________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) оценку:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения оценки:

выявлены нарушения лицензионных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной оценки):

_________________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

__________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной оценки):

________________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

___________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подписи лиц, проводивших оценку: ____________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

"___" ___________20___ г.

___________________________________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки:

________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего оценку)

Приложение 1/3
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ И ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ

N п/п	Требование		Соответствие
			да	нет
1	Заявление о предоставлении (внесении изменений в реестр лицензий) лицензии
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление (внесение изменений в реестр лицензий) - предоставляется по желанию
3	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии, лицензиата, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании:	земельных участков
		зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений)
4	Наличие площадки с твердым неразрушаемым влагостойким покрытием, предназначенной для хранения лома и отходов металлов
5	Наличие оборудования для проведения радиационного контроля лома и отходов металлов
6	Наличие оборудования для взвешивания лома и отходов металлов
7	Наличие пресса для пакетирования лома и отходов металлов
8	Наличие пресс-ножниц
9	Наличие установки для дробления и сортировки легковесного лома (для черных металлов)
10	Наличие оборудования для сортировки или измельчения стружки (для черных металлов)
11	Наличие копра для разбивки металлолома (для черных металлов)
12	Наличие оборудования для определения химического состава лома и отходов металлов (для цветных металлов)
13	Наличие установки для дробления лома и (или) отходов цветных металлов
14	Наличие установки для разделки кабеля (для цветных металлов)
15	Документы о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденные руководителем организации
16	Документы, подтверждающие квалификацию:	лица, ответственного за проведение радиационного контроля (предоставляется по желанию)
		лица, ответственного за проведение контроля на взрывобезопасность (предоставляется по желанию)
		контролера лома и отходов металла 2 разряда
17	Трудовой договор, заключенный с контролером лома и отходов металла 2 разряда

Приложение 1/4
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

от __________________________________

(организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица; фамилия,

имя, отчество (при его наличии) индивидуального

предпринимателя, ИНН)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации

Прошу предоставить:

- лицензию на вид работ составляющих лицензируемый вид деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки;

- копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью Департамента;

- уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью Департамента.

(нужное подчеркнуть)

Лицензия от _____________ N ___________________(заполняется при наличии сведений).

Копию описи, уведомление (нужное подчеркнуть) прошу выдать (направить) _______________

____________________________________________________________________

(ФИО должностного лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты)

"____" _____________20 ___г.

_________________________________________________ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица, подпись индивидуального предпринимателя или иного имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)"