Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 18
к Административному регламенту
(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)
|
Руководителю органа государственной экспертизы условий труда ________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда) |
Заявление
на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда
Заявитель ________________________________________________________________,
(указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения) место нахождения
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)
Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях ________________________________________________________________.
(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)
от "___" ______________ _____г. N _____, проведенной
_____________________________________________________________________
(указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда)
в отношении работодателя ______________________________________________________.
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)
Заявитель
________________________________ (наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо)
|
________________ (подпись) |
____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (для юридических лиц (при наличии))
"___" __________ _______г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.