Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту

(Только для заявителей - физических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:

_____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________________________________

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях предоставления государственной услуги по проведению государственной экспертизы условий труда даю согласие: __________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(указывается наименование оператора и (или) должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________,

(юридический и (или) фактический адрес расположения оператора)

на обработку моих персональных данных, а именно:

_____________________________________________________________________,

(указывается перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных согласно заявлению на проведение государственной экспертизы условий труда)

то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________ (подпись)

__________________ (дата)