Приложение 11. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 11
к Административному регламенту

Руководителю органа государственной экспертизы условий труда ___________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)

Заявление
о возврате денежных средств

Заявитель

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)

Прошу обеспечить возврат платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда в размере _________ рублей, перечисленной платежным поручением N ____ от "___"_______ _____г., в связи с ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать обоснование причин отказа в проведении государственной экспертизы условий труда - из уведомления об отказе)

Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):

Наименование юридического лица _______________________________________

ИНН _________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________

Банк ________________________________________________________________

Корреспондентский счет ________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

Приложение:

1. Уведомление об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда.

2. Заверенная копия документа об оплате проведения государственной экспертизы условий труда.

________________________________ (наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо)

________________ (подпись)

____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"___" __________ _______г.