Приложение N 2. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

                      Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                      ___________________________________________________

                                    (наименование Организации)

                      __________________________________________________,

                               Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                  (представителя Заявителя)

                      __________________________________________________,

                                 почтовый адрес (при необходимости)

                      __________________________________________________,

                                      (контактный телефон)

                      __________________________________________________,

                                   (адрес электронной почты)

                      __________________________________________________,

                      ___________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                              полномочия представителя Заявителя)

                              Запрос

               о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной образовательной программе" в целях обучения ______________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

              (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих  персональных  данных, а также персональных данных моего ребенка при

осуществлении   административных   процедур   в   рамках   предоставления

Муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение   по   дополнительной

образовательной   программе".   Отзыв   настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

   соответствии с пунктом 10.1. настоящего Административного регламента)

______________________________ __________________ _______________________

         Заявитель                  Подпись         Расшифровка подписи

 (представитель Заявителя)

Дата "___" __________ 20___г.