Приложение. Форма набора данных в отношении детей, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение
к приказу Департаменту
здравоохранения Орловской области
от "9" марта 2022 года N 191

Форма
набора данных в отношении детей, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи

1.	N п/п
2.	Ф.И.О. пациента
3.	Дата рождения
4.	Возрастная группа (ребенок)
5.	Адрес фактического проживания
6.	Серия, номер полиса ОМС
7.	СНИЛС
8.	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении
9.	Наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент
10.	Дата постановки пациента на учет для паллиативного наблюдения (дата ВК)
11.	Диагноз, код МКБ
12.	Нуждается в респираторной поддержке (1 - да, 0 - нет)
13.	Заключение специалиста, при наличии медицинских показаний, к обеспечению медицинским оборудованием на дому
14.	Наименование оборудования
15.	Потребность в дополнительных расходных материалах (количество ед.)
16.	Обеспеченность оборудованием (да, нет, частично)
17.	Дата выдачи
18.	Дата возврата
19.	Обеспеченность расходными материалами (да, нет, частично)
20.	Нуждается в обезболивании наркотическими средствами (1 - да, 0 - нет)
21.	Оценка болевого синдрома (по шкалам оценки боли)
22.	Дата осмотра
23.	Дата выписки рецепта
24.	Полученные препараты для купирования ХБС	Наркотические лекарственные препараты	Название препарата
25.			Количество выписанного препарата (таблетки, ТТС, ампулы)
26.			Доза препарата
27.			Кратность введения
28.			Дата отмены
29.		Ненаркотические лекарственные препараты	Название препарата
30.			Количество выписанного препарата (таблетки, ампулы)
31.			Доза препарата
32.			Кратность введения
33.			Дата отмены
34.	Сведения о госпитализации на койки ПМП		Нуждается (да, нет)
35.			Планируется (дата)
36.			Был госпитализирован (дата)
			Дата окончания госпитализации
37.	Снят с учета	Дата
38.		Причина	Умер
39.			Выбыл на другое место жительства
40.			Достиг 18 лет