Приложение N 11. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута) в
отношении земельного участка, находящегося
в государственной собственности"

Форма

Главе администрации муниципального

образования Дубенский район

Адрес: ___________________________

__________________________________

от юридического лица

__________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

__________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

__________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

должность представителя)

__________________________________

действующего на основании

__________________________________

(название документа)

__________________________________

(контактный телефон)

от физического лица

__________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

паспортные данные)

__________________________________

__________________________________

(Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)

__________________________________

(контактный телефон)

Заявление
об исправлении технической ошибки

Прошу исправить техническую ошибку, допущенную при выдаче

_____________________________________________________________

(реквизиты документа)

Сведения, подлежащие исправлению:

Текущая редакция: _________________________________________.

Новая редакция: ___________________________________________.

Приложения: _______________________________ на _____ листах.

(документы, свидетельствующие о наличии технической ошибки и содержащие правильные данные)

Заявитель _______________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___" _____________ ____ г.