Приложение

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 9 марта 2022 г. 01-05/184

"Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Ставропольского края

государственной услуги "Прием

заявлений, постановка на учет и

предоставление информации о

санаторно-курортных организациях и

порядке направления на санаторно-курортное

лечение детей в санатории, находящиеся

в ведении Министерства здравоохранения

Российской Федерации"

Заместителю министра здравоохранения Ставропольского края От (Ф.И.О. полностью) ____________ _______________________________ Адрес прописки _________________ _______________________________ NN телефонов: _______________________ рабочий _____________________ домашний ______________________ сотовый

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий ________________________________________________ моему ребенку _____________________________________________________ ,

который наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания ________________________________________________

_____________________________________________________.

Планируемое время лечения (указать дату заезда) ______________

_______________________________________________________.

Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у).

Я (Ф.И.О. родителя), __________________________________, даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

Предоставляю сведения о лице, сопровождающем ребенка (в случае, если предоставляется путевка категории "мать и дитя"): Ф.И.О., дата рождения, адрес прописки, паспортные данные, СНИЛС

________________________________________________________

________________________________________________________

Дата ______________________ ___________________________

                                       (личная подпись)".