Приложение N 4. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по принятию на учет
граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях

Форма

                         В уполномоченный орган местного самоуправления

                         ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии) полностью)

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                                          (вид документа)

                         ________________________________________________

                                           (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                         Адрес регистрации по месту жительства:

                         ________________________________________________

                         Адрес регистрации по месту пребывания:

                         ________________________________________________

                         СНИЛС: _________________________________________

                         Представитель по доверенности или законный

                         представитель:

                         ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                         при наличии) полностью)

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                                            (вид документа)

                         ________________________________________________

                                             (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                         Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

                         ________________________________________________

                         Контактная информация:

                         номер тел.: ____________________________________

                         эл. почта: _____________________________________

                                Заявление

  о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

              предоставляемых по договорам социального найма

      Прошу принять меня с семьей из _____ человек  на  учет  в  качестве

 нуждающего(-их)ся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых  по  договорам

 социального найма, по  основанию(-ям)  (нужное  отметить),  а   также (в

 случае необходимости) признать меня (членов моей семьи) малоимущими:

  /-\

  \-/ не являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального

 найма,  договору  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

 использования или членом семьи нанимателя жилого помещения  по  договору

 социального найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

 социального использования либо собственником жилых помещений или  членом

 семьи собственника жилого помещения (нужное подчеркнуть);

  /-\

  \-/ являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма,

 договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

 или членом семьи нанимателя жилого  помещения  по  договору  социального

 найма, договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда  социального

 использования либо  собственником  жилого  помещения  или  членом  семьи

 собственника жилого помещения  и  обеспечен(-а)  общей  площадью  жилого

 помещения  на  одного  члена   семьи   менее   учетной     нормы (нужное

 подчеркнуть);

  /-\

  \-/ проживаю  в  помещении,  не  отвечающем  установленным    для жилых

 помещений требованиям (нужное подчеркнуть);

  /-\

  \-/ являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма,

 договору   найма   жилых   помещений   жилищного    фонда    социального

 использования, членом семьи  нанимателя  жилого  помещения  по  договору

 социального найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

 социального использования или  собственником  жилого  помещения,  членом

 семьи собственника жилого помещения,  проживающим  в  квартире,  занятой

 несколькими  семьями,  в  составе  одной  из  которых  имеется  больной,

 страдающий  тяжелой  формой  хронического   заболевания,   при   которой

 совместное  проживание  с  ним  в  одной  квартире      невозможно, и не

 имеющим(-ей) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального

 найма, договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда  социального

 использования  или  принадлежащего  на   праве   собственности   (нужное

 подчеркнуть).

      Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное  подчеркнуть)  к

 определенным федеральным законом, указом Президента Российской Федерации

 или законом Республики Татарстан категориям граждан,  имеющим  право  на

 обеспечение жилыми помещениями:

 ________________________________________________________________________

                   (указать соответствующую категорию)

      Состав моей семьи ____________ человек:

      1. Супруг(-а) _____________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о браке (номер, дата, кем составлена актовая

  запись), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью и

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью до изменения

     в случае если изменялись, число, месяц, год рождения, документ,

  удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан, СНИЛС, адрес

                     регистрации по месту жительства)

      2.  _______________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о записи акта гражданского состояния (номер,

 дата, кем составлена актовая запись), фамилия, имя, отчество (последнее

     - при наличии) полностью, число, месяц, год рождения, документ,

  удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан, СНИЛС, адрес

                     регистрации по месту жительства)

      3.  _______________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о записи акта гражданского состояния (номер,

 дата, кем составлена актовая запись), фамилия, имя, отчество (последнее

     - при наличии) полностью, число, месяц, год рождения, документ,

  удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан, СНИЛС, адрес

                     регистрации по месту жительства)

      Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

      1.  _______________________________________________________________

 (родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     полностью, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий

  личность, серия, номер, кем и когда выдан, СНИЛС, адрес регистрации по

                            месту жительства)

      2.  _______________________________________________________________

 (родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     полностью, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий

  личность, серия, номер, кем и когда выдан, СНИЛС, адрес регистрации по

                            месту жительства)

      Сведения  о  наличии  жилых  помещений,  занимаемых  по   договорам

 социального найма, найма жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

 использования и (или) принадлежащих на праве собственности мне и  членам

 моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью	Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан	Кадастровый номер жилого помещения	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, орган, с которым заключен договор, в случае найма
1

      Я и члены моей семьи достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

 подтверждаем.

      Я и совершеннолетние члены моей семьи  даем  согласие  на  проверку

 уполномоченным  органом  представленных  нами  сведений  о     доходах и

 имуществе в налоговых, таможенных и иных органах.

      Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае  принятия  нас  на

 учет мы обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в  месячный

 срок сообщать об этом в письменной форме в уполномоченный орган по месту

 учета,  а  также  представлять   в   установленных       порядке и сроки

 соответствующие  документы  для  нашей  перерегистрации   как   граждан,

 состоящих на учете в качестве нуждающихся  в  жилых  помещениях,   и для

 переоценки размера доходов и стоимости нашего имущества.

      Я  и  члены  моей  семьи  согласны,  что  в  случае     выявления в

 представленных   нами   документах    сведений,    не    соответствующих

 действительности и послуживших основанием для принятия на учет, мы будем

 сняты с учета в установленном законодательством порядке*

 Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в уполномоченном органе местного самоуправления.

      Подпись заявителя:

 ________________________________________________     ___________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)         (подпись)

                  полностью)

                                                    "___"________ 20 года

      Подписи совершеннолетних членов семьи:

 ________________________________________________     ___________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)         (подпись)

                 полностью)

                                                    "___"________ 20 года

 ________________________________________________     ___________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)         (подпись)

                 полностью)

                                                    "___"________ 20 года

      К заявлению прилагаются:

      1. ________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      2.  _______________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      Дата принятия заявления и документов "___"_________20__ года.

      Всего  принято  __________________ документов на __________ листах.

                   (количество документов)             (прописью)

 _____________________________   _____________   ________________________

       (должность)                 (подпись)      (фамилия и инициалы)

      Регистрационный номер заявления ___________________________________

 (информация заполняется уполномоченным должностным лицом органа местного

             самоуправления, принявшим заявление и документы)