Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории МО город Юрьев-Польский

Приложение N 1
Порядку
формирования и ведения реестра
мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов
на территории МО г. Юрьев-Польский

                                   Главе   администрации   муниципального

                                        образования Юрьев-Польский район

                                   от ___________________________________

                                               (Фамилия, Имя, Отчество)

                                      ___________________________________

                                      (наименование юридического лица,

                                      физического лица, индивидуального

                                           предпринимателя)

                                       __________________________________

     Регистрационный N _____

     от ____________________

                                 Заявка

      о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

               коммунальных отходов в реестр мест (площадок)

                  накопления твердых коммунальных отходов

                  на территории МО город Юрьев-Польский

     Прошу   включить   в   реестр   мест  (площадок)  накопления твердых

коммунальных отходов  на  территории  муниципального  образования   город

Юрьев-Польский место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов:

   1. Данные  о   нахождении   места   (площадки)   накопления   твердых

коммунальных

отходов (далее - ТКО):

    1.1. Адрес: _________________________________________________________

    1.2. Географические координаты: _____________________________________

    2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

Вид характеристики	Ед. зим.	Описание
Вид площадки		1. Открытая 2. С навесом 3. Закрытая 4. Другой
(нужное подчеркнуть, выбрать можно только один)
		(указать)
Тип ограждения площадки		1. Отсутствует 2. Сетка 3. Профлист 4. Бетон 5. Другой
(нужное подчеркнуть, выбрать можно только один)
		(указать)
Тип подстилающей поверхности		1. Асфальт 2. Бетон 3. Грунт 4. Брусчатка 5. Другой
(нужное подчеркнуть, выбрать можно только один)
		(указать)
Площадь площадки для размещения контейнеров	м 2
Площадь площадки для складирования крупногабаритных отходов	м 2
Общая площадь места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов	м 2
Количество размещенных контейнеров	шт.
Количество размещенных бункеров	шт.
Объем каждого размещенного контейнера	м 3
Объем каждого размещенного бункера	м 3
Габариты контейнеров (бункеров)	м
Максимально возможное размещение количества контейнеров (бункеров) на площадке	шт.
Суточная норма накопления твердых коммунальных отходов	м 3
Периодичность вывоза твердых коммунальных отходов	раз/сутки
Наличие раздельного накопления твердых коммунальных отходов (нужное подчеркнуть)		1. Да 2. Нет
Количество размещенных контейнеров с раздельным накоплением твердых коммунальных отходов	шт.
Объем каждого размещенного контейнера для раздельного накопления отходов	м 3
Виды отходов, накапливаемые раздельно (нужное подчеркнуть)		1. Стекло 2. Макулатура 3. Пластик 4. Металлолом 5. Ртутные лампы 6. Элементы питания (батарейки) 7. Пищевые отходы 8. Текстиль 9. Резина 10. Другой __________
Суточная норма раздельного накопления твердых коммунальных отходов	м 3
Периодичность вывоза твердых коммунальных отходов	раз/сутки

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

     - полное наименование: _____________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

     - фактический адрес: _______________________________________________

     - юридический адрес: _______________________________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О. (при наличии): ____________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

     3.3. Для физических лиц:

     - Ф.И.О. (при наличии): ____________________________________________

     - серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     4. Данные   об  источниках  образования ТКО, которые складируются  в

месте (на площадке) накопления ТКО  (сведения  об  одном  или  нескольких

объектах   капитального  строительства,   территории   (части территории)

поселения, при осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических  и

юридических лиц образуются ТКО, складируемые в  соответствующем  месте  (на

площадке)накопления ТКО) ________________________________________________

     5. Номер, дата решения    согласовании  создания  места  (площадки)

накопления ТКО: _________________________________________________________

     Подлинность и достоверность  представленных  сведений  и  документов

подтверждаю.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявке.

     Согласие действует с момента подачи  заявки  до  моего   письменного

отзыва данного согласия.

     Способ получения результата рассмотрения заявки ____________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

    1. Схема расположения места (площадки) накопления ТКО масштаба 1:2000

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

      ___________ _____________ _________________________________

         (дата)     (подпись)          (расшифровка подписи)