Приложение 5. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 5

к Административному регламенту

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении Муниципальной услуги "Отнесение земель,

     находящихся в частной собственности, в случаях, установленных

       законодательством Российской, к определенной категории" на

   территории городского округа Лосино-Петровский Московской области

                                   Администрация ________________________

                                   Московской области

                                   (укажите наименование муниципального

                                   образования)

                                   Сведения о Заявителе:

                                  (полные Ф.И.О. (отчество, при наличии)

                                   физического лица (в том числе

                                   физического лица, зарегистрированного

                                   в качестве индивидуального

                                   предпринимателя), полное наименование

                                   юридического лица)

                                   в лице:

                                   (ФИО (отчество, при наличии)

                                   руководителя или иного уполномоченного

                                   лица юридического лица, представителя

                                   физического лица, индивидуального

                                   предпринимателя)

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   (вид документа, серия, номер

                                    документа, кем и когда выдан)

                                   Сведения о государственной регистрации

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя)(не заполняется в

                                   случае обращения иностранного

                                   юридического лица):

                                   ОГРН (ОГРНИП): _______________________

                                   ______________________________________

                                   ИНН: _________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   Почтовый адрес

                                   Заявителя:____________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес места фактического нахождения

                                   (проживания - для физических лиц и

                                   индивидуальных предпринимателей)

                                   Заявителя: ___________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   Эл. почта: ___________________________

     Прошу  Вас  об  отнесении  земельного  участка с кадастровым номером

______________, принадлежащего мне на праве ___________________________ к

категории _________ (испрашиваемая категория).

     Обоснование отнесения категории, земельного участка: _______________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

         (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

___________________  _____________  _____________________________________

    Заявитель           Подпись                  Расшифровка

 (представитель

    Заявителя)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной услуги Заявитель уведомляется следующими способами:

     - через Личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

__________________________   ____________________________________________

   (подпись Заявителя)                   (Ф.И.О. полностью)

Дата ___ __________ 20 ___ г.