Приложение 2. Дополнительная анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление риска падений и остеопоротических переломов

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 28 октября 2021 г. N 1438

Дополнительная анкета
для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление риска падений и остеопоротических переломов

Дата анкетирования (день, месяц, год):
Ф.И.О. пациента:		Пол:
Дата рождения (день, месяц, год):		Полных лет:
Рост (см.):		Вес (кг):
Медицинская организация:
Должность и Ф.И.О. проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:
1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:
1.1.	Эндокринные нарушения (сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гипогонадизм, эндогенный гиперкортицизм)?	Да	Нет
1.2.	Ревматологические и аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит)?	Да	Нет
1.3.	Заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени)?	Да	Нет
1.4.	Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони, почечно-канальцевый ацидоз)?	Да	Нет
1.5.	Заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, лимфомы, лейкозы)?	Да	Нет
1.6.	Другие заболевания и состояния (алкоголизм, иммобилизация, овариэктомия, нервная анорексия, трансплантация органов)?	Да	Нет
1.7.	Генетические нарушения (Синдром Марфана, несовершенный остеогенез, несовершенный десмогенез, гомоцистинурия)?	Да	Нет
2.	Принимаете ли вы следующие лекарственные препараты: тиреоидные гормоны, антиконвульсанты, иммунодепрессанты, антациды с алюминием?	Да	Нет
3.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас ревматоидный артрит?	Да	Нет
4.	Принимаете ли вы глюкокортикостероиды в виде таблеток более 3 месяцев?	Да	Нет
5.	Были ли у Вас переломы позвонков, шейки бедра, шейки плечевой кости или два и более перелома (в том числе, разных костей и в разное время)	Да	Нет
6.	Были ли переломы бедра у Ваших родителей?	Да	Нет
7.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)	Да	Нет
8.	Принимаете ли Вы алкоголь ежедневно более 1 л пива/3 бокалов вина/90 мл крепких напитков (водки, коньяка)?	Да	Нет
9.	Были ли у Вас случаи падений за последний год?	Да	Нет
10.	Используете ли вы (или Вам советовали использовать) трость или ходунки для безопасного передвижения?	Да	Нет
11.	Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда идете?	Да	Нет
12.	Вы опираетесь на мебель при передвижении по дому?	Да	Нет
13.	Боитесь ли Вы упасть?	Да	Нет
14.	Вам необходимо опираться на руки, чтобы встать со стула?	Да	Нет
15.	Вам трудно подняться на бордюр?	Да	Нет
16.	У Вас часто возникает потребность срочно посетить туалет для мочеиспускания?	Да	Нет
17.	Ваши ноги утратили чувствительность?	Да	Нет
18.	Вы принимаете лекарства, которые вызывают головокружение или заставляют Вас чувствовать себя более усталым(ой), чем обычно	Да	Нет

Правила
оценки результатов дополнительного анкетирования граждан в возрасте 65 лет и старше

Вопросы 1	Ответ "Да" на любой из вопросов - вероятность вторичного остеопороза	Для оценки степени риска перелома (низкий, средний, высокий) проводится скрининг по алгоритму FRAX
Вопросы 2-8	Ответ "Да" на любой из вопросов - имеется фактор риска остеопоротических переломов
Вопросы 9-10	Ответ "Да" на любой из вопросов - имеется риск падений. Ответ учитывается при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 2 баллам)	Сумма баллов 4 и более ответов "Да" на вопросы 9-18 указывает на высокий риск падений
Вопросы 11-18	Ответ "Да" на любой из вопросов - имеется риск падений. Ответ учитывается при подсчете суммы баллов (ответ "Да" = 1 баллу)