Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 28 февраля 2022 года N 138-пп

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Государственная регистрация самоходных машин

и других видов техники"

В _______________________________________________________________________

  (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

       Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор

      в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин

     и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                              Заявление

От _____________________________________________________________________,

        (полное наименование юридического лица либо обособленного

                   подразделения юридического лица)

индекс ________________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения юридического лица либо адрес    места      нахождения      его

обособленного подразделения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                               самоходной машины

________________________________________________________________________.

          и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ________________________ номер_____________________________________

полис ОСАГО серия _______________________ номер _________________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ________________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

             Сведения об уплате государственной пошлины

              (представляются по инициативе заявителя)

             (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"____"	_________	20__	сумма	__________	рублей
Документ	N	дата	"____"	_________	20__	сумма	__________	рублей
Документ	N	дата	"____"	_________	20__	сумма	__________	рублей

                         Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет ___________ Год производства _______ Маяк проблесковый _____________

                      Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                    Оформление доверяется провести

_____________________________________________ Дата рождения _____________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                            и кем выдан)

Телефон _________________ Адрес электронной почты _______________________

Руководитель _______ / _________________________________________________/

            (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"____" _____________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"____" _____________ 20__ г.     Подпись ____________________________

                      Отметка о принятии заявления

Дата "____" _____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________________________ Подпись _____________

                 Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

________________________________________________________________________.

Лицо, предоставляющее технику ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________.

Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата проведения осмотра "____" ___________ 20__ г.

Время проведения осмотра ______________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _____________________ Подпись ______________________

                    Информация о принятом решении

Зарегистрировать	Снять с учета	Внести изменения	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ
Дата ___________	Дата ___________	Дата ___________	Дата ___________
Предоставление услуги приостановить до ________________ Дата ____________________		В предоставлении услуги отказать Дата ______________________

              Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора __________________________ Подпись _________________

Документы получил

фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "____"___________ 20__ г. Подпись ________________________________".