Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства Иркутской области

от 28 февраля 2022 года N 138-пп

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Государственная регистрация самоходных машин

и других видов техники"

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

      Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в

      области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и

       других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                             Заявление

От _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте

             самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

         (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

                           самоходной машины

________________________________________________________________________.

          и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия __________________________ номер __________________________________

полис ОСАГО серия _________________________ номер _______________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

            Сведения об уплате государственной пошлины

             (представляются по инициативе заявителя)

            (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"____"	_________	20__	сумма	__________	рублей
Документ	N	дата	"____"	_________	20__	сумма	__________	рублей
Документ	N	дата	"____"	_________	20__	сумма	__________	рублей

                       Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет ___________ Год производства _____ Маяк проблесковый _______________

                   Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                   Сведения о собственнике техники

_______________________________________________ Дата рождения ___________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                         когда и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ____________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

     следующих  действий  с  моими  персональными  данными (персональными

данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в случае

если  заявитель  является  законным  представителем) - обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

представления  информации  об  обработке  персональных  данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

Подпись _________    ______________________________ Дата ________________

                          (расшифровка подписи)

                  Сведения о представителе собственника

_______________________________________________ Дата рождения ___________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                           когда и кем выдан)

Адрес места проживания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

Телефон __________________ Адрес электронной почты ______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ____________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

     следующих  действий  с  моими  персональными  данными (персональными

данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в случае

если  заявитель  является  законным  представителем) - обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

представления  информации  об  обработке  персональных  данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

Подпись _______________   _______________________________ Дата __________

                                (расшифровка подписи)

                       Отметка о принятии заявления

Дата "___" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________________ Подпись _______

                Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

________________________________________________________________________.

Лицо, предоставляющее технику ___________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________.

                      Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата проведения осмотра "____" ___________ 20__ г.

Время проведения осмотра ______________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ________________________ Подпись ___________________

                    Информация о принятом решении

Зарегистрировать	Снять с учета	Внести Изменения	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ
Дата ___________	Дата ___________	Дата ___________	Дата ___________
Предоставление услуги приостановить до ________________ Дата ____________________		В предоставлении услуги отказать Дата ______________________

              Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора __________________________ Подпись _________________

Документы получил

фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "____"___________ 20__ г. Подпись ________________________________".