Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 10 марта 2022 года N 27-п

                       В министерство здравоохранения Саратовской области

                             Заявление

           о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Наименование    юридического   лица  (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) _____________

_________________________________________________________________________

     Адрес  места  нахождения  юридического  лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу  предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии N ___ от _________ на осуществление

деятельности по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной _________

________________________________________________________________________.

                    (наименование лицензирующего органа)

________________________________________ ________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))          (подпись/усиленная

                                                 квалифицированная

                                                электронная подпись)

"__" ______ 20__ года