Приложение N 1. Инициативный проект

Приложение N 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения их
конкурсного отбора на территории
муниципального образования
"Муниципальный округ Глазовский район
Удмуртской Республики"

Инициативный проект

1. Наименование инициативного проекта (далее - проект): _______________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование проекта в соответствии со сметной и технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Населенный пункт (улица): _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

2.2. Численность населения населенного пункта (улицы): _______________________.

3. Описание проекта:

3.1.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3.3. Актуальность и социальная значимость проекта: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических последствий,

текущего состояния объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного

проектом, и т.д.)

3.4. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)

3.5. Ожидаемые результаты: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание конкретных изменений в населенном пункте (улице), к которым приведет реализация проекта, по возможности их количественная характеристика, динамика)

3.6. Наличие документации, позволяющей определить стоимость и возможность реализации инициативного проекта:

существует ли необходимая техническая (проектно-сметная) документация?

да/нет;

__________________________________________________________________________

(описание существующей технической документации; к настоящей заявке необходимо приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в рамках проекта)

4. Информация для оценки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта:

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет муниципального образования
2	Инициативные платежи от жителей населенного пункта
3	Инициативные платежи от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц (далее - организации)
	Итого

4.2. Социальная и экономическая эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Прямые благополучатели проекта: ________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые

благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно

ходят или ездят по отремонтированной улице)

Число прямых благополучателей (человек): _____________________________.

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное воздействие на состояние окружающей среды?

да/нет;

если да, какое именно: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4.3. Участие населения, организаций в определении проекта и содействии в его реализации:

4.3.1. Число лиц, принявших участие в идентификации проблемы в процессе проведенных мероприятий (согласно протоколу по проведению опроса, сбора подписей, собраний в населенном пункте (улицы)): ___________________________________________________________________________

4.3.2. Имущественное и (или) трудовое участие жителей и организаций в реализации проекта:

имущественное и (или) трудовое участие жителей и его описание

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(имущественное и (или) трудовое участие включает безвозмездный труд,

строительные материалы или оборудование)

предполагается ли имущественное и (или) трудовое участие населения?

да/нет;

если да, сумма имущественного и (или) трудового участия населения в

рублях: __________________________________________________________________;

имущественное и (или) трудовое участие организаций и его описание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(имущественное и (или) трудовое участие включает неоплачиваемые работы,

строительные материалы или оборудование)

предполагается ли имущественное и (или) трудовое участие организаций?

да/нет;

если да, сумма имущественного и (или) трудового участия организаций в

рублях: __________________________________________________________________.

4.4. Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных способов информирования населения при реализации проекта:

использовались ли СМИ для информирования населения в процессе отбора и подготовки проекта?

да/нет;

если да, перечислите: _________________________________________________

(необходимо приложить копии документов (публикации, фото и т.д.), подтверждающих фактическое использование СМИ или иных способов информирования населения при подготовке проекта)

5. Срок реализации проекта:

__________________________________________________________________________.

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы

__________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. полностью)

состав инициативной группы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Дополнительная информация и комментарии:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Проект поддержан населением на собрании, опросе граждан, при сборе подписей

Дата проведения: "__" __________ ____ года.

Заявитель подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в инициативном проекте, является подлинной и достоверной.

Руководитель инициативной группы

_________________ ________________________

(Ф.И.О. полностью) (подпись)

Контактный телефон: __________________________________________________;

факс: _______________________________________________________________;

e-mail: ______________________________________________________________.

Дата: "__" ____________ ____ года.