Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 11 марта 2022 г. N 314/08-2

Приложение N 1
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.		Заявитель - гражданин (физическое лицо)
		Фамилия
		Имя
		Отчество (при наличии)
		Дата рождения
		Место рождения
		Вид документа, удостоверяющего личность
		Серия и номер
		Выдавший орган
		Дата выдачи
		Место жительства
		Почтовый адрес <1>
		Номер телефона <1>
		Адрес электронной почты <1>
		СНИЛС <1>				ОГРНИП <2>
		Заявитель - юридическое лицо
		Полное наименование юридического лица
		Место нахождения
		ОГРН
		ИНН <1>
		Номер телефона <1>
		Адрес электронной почты
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
		Фамилия
		Имя
		Отчество (при наличии)
		Место жительства
		Номер телефона <1>
		Дата и номер доверенности
2.		Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка
		Кадастровый номер земельного участка, если сервитут необходимо установить в отношении всего земельного участка <1>
		Адрес (местоположение) земельного участка <1>
		Площадь земельного участка <1>
		Предполагаемый срок действия сервитута
		Цель установления сервитута
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:
			Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
			Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)
				Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
				МФЦ по адресу:
			По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
			По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
			На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)

4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:
			посредством направления СМС-сообщения на номер телефона
			посредством направления уведомления на электронный адрес:
5.		Примечание <1>:
6.		Подпись заявителя (представителя заявителя)				Дата
		______________ /______________________________				"__" _________ ____ г.
		(Подпись)		(Инициалы, фамилия)

     <1> Указывается по желанию заявителя.

     <2>  Заполняется  в  случае, если заявителем является индивидуальный

предприниматель (заполняется по желанию заявителя).