Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при Министерстве образования, науки и молодежи Республики Крым

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым от 21 марта 2022 г. N 450

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению об общественном совете
при Министерстве образования, науки
и молодежи Республики Крым
(с изменениями от 21 марта 2022 г.)

                                Анкета

                   кандидата в члены общественного

                 совета при Министерстве образования,

                  науки и молодежи Республики Крым

1.________________________________________________  /----------\

                      (фамилия)                     |          |

__________________________________________________  |   Место  |

                        (имя)                       |    для   |

__________________________________________________  |фотографии|

                      (отчество)                    |          |

                                                    \----------/

2. ___.______._______ г.р. _____________________________________

    (дата рождения)                 (место рождения)

________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

________________________________________________________________

                (место фактического проживания)

4. _____________________________________________________________

           (номер телефона, адрес электронной почты)

5. _____________________________________________________________

                          (гражданство)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

           (паспорт или документ, его заменяющий:

              вид документа, серия, номер, дата

                     выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого

звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и уход	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и / или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах местного

самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ____________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

        (награды, поощрения, а также дополнительная

    информация, которую кандидат желает сообщить о себе)

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного

совета при Министерстве образования, науки и молодежи Республики

Крым, и выражаю свое согласие войти в состав общественного

совета _____________________.

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений         ______________

                                                    (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим

государственные должности Российской

Федерации, должности федеральной

государственной гражданской службы,

государственные должности субъектов

Российской Федерации, должности

государственной гражданской службы

субъектов Российской Федерации,

должности муниципальной службы, а

также депутатом федерального,

регионального и муниципального

уровней, работающим на постоянной

платной основе                                    ______________

                                                    (подпись)

3) отсутствие непогашенной

или неснятой судимости                            ______________

                                                    (подпись)

4) отсутствие в отношение меня

решения суда о признании

недееспособным или ограниченно

дееспособным                                      ______________

                                                    (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов                 ______________

                                                    (подпись)

"__" __________ ____ г.  _____________  ____________________

 (дата заполнения)         (подпись)       (расшифровка)