Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета городского округа Сызрань
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям и физическим лицам -
производителям товаров, работ и услуг в целях
финансового обеспечения затрат на капитальный
ремонт общего имущества в многоквартирных
жилых домах, расположенных на территории
городского округа Сызрань

Согласие
на обработку персональных данных

Я,				,
	(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных", зарегистрированный (ая) по адресу:
документ, удостоверяющий личность:
(наименование документа, номер, серия, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях получения субсидии из бюджета городского округа Сызрань юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям и физическим лицам - производителям товаров, работ и услуг в целях финансового обеспечения затрат на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных жилых домах, расположенных на территории городского округа Сызрань, даю согласие Комитету жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань, находящемуся по адресу: 446001, Самарская область, г. Сызрань, ул. Ульяновская, 61, на обработку моих персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер контактного телефона;

- ИНН;

- ОГРНИП,

то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва.

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)