Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплатысна строительство или приобретение жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    _____________________________________

                                       (должность, ф.и.о. руководителя

                                           исполнительного органа

                                    _____________________________________

                                         местного самоуправления)

                                    от гражданина(ки) __________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                      (почтовый адрес места жительства)

                         Заявление

о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или

               приобретение жилого помещения

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

     1. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     2.  Документ,  подтверждающий право на предоставление единовременной

денежной выплаты ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     3.  Документ,  подтверждающий реквизиты счета, открытого гражданином

в кредитной организации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(договор банковского (вклада) счета, справка кредитной организации о

            реквизитах счета, номер, дата)

     4. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства)

     5. Документ, удостоверяющий личность представителя _________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     6. Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     7.    Прошу    предоставить    единовременную  денежную  выплату  на

строительство или приобретение жилого помещения.

     Мне  известно,  что  указанная единовременная денежная выплата имеет

целевой  характер,  может  быть  использована  мною  на строительство или

приобретение жилого помещения.

     Мне  известно,  что  право  на получение мер социальной поддержки по

обеспечению жильем предоставляется один раз.

     Мне   известно,  что  в  случае  получения  единовременной  денежной

выплаты  на строительство или приобретение жилого помещения я буду снят с

учета в качестве нуждающегося в жилом помещении.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Подпись. Дата.