Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Костромской области
от "14" марта 2022 г. N 85-а

                                В департамент агропромышленного

                                комплекса Костромской области

                                от ______________________________________

                                (Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского)

                                ________________________________________,

                                хозяйства                (индивидуального

                                предпринимателя),     зарегистрированного

                                по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                       (адрес места регистрации)

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВКА

         на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта

                             "Агростартап"

Заявитель:

_________________________________________________________________________

       (полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства

                 (индивидуального предпринимателя),

_________________________________________________________________________

   (наименование сельской территории (сельской агломерации), в которой

                планируется осуществление деятельности)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского (фермерского)

       хозяйства (индивидуального предпринимателя) полностью)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Прошу включить меня в состав участников конкурса на предоставление гранта

"Агростартап" __________________________________________________________.

                            (указать направление участия)

     1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен(а) и согласен(на).

     2. Условиям, предъявляемым к заявителю, соответствую.

     3.  Согласен(на)  на  осуществление  департаментом агропромышленного

комплекса   Костромской  области  и  департаментом  финансового  контроля

Костромской  области  проверок  соблюдения  мною условий, целей и порядка

предоставления  гранта  "Агростартап" в соответствии с Бюджетным кодексом

Российской Федерации.

     4.  Согласен(на)  на  обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     5.  Согласен(-на)  на  осуществление департаментом агропромышленного

комплекса  Костромской  области  действий,  связанных с обращением в иные

государственные  органы о представлении сведений о заявителе, имеющихся в

распоряжении  указанных  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления    гранта    "Агростартап",    предусмотренных    Порядком

предоставления  грантов  "Агростартап"  на  финансовое  обеспечение части

затрат  на  создание  системы  поддержки  фермеров  и  развитие  сельской

кооперации.

     Приложение: опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

Заявитель              ________________________________ _________________

                       (Ф.И.О. (при наличии) полностью)     (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________            "___" _____________ 20__ г.

(Ф.И.О. (при наличии), подпись,               (дата представления заявки)

печать крестьянского (фермерского)

хозяйства (индивидуального

предпринимателя) (при наличии)

Согласовано:

Глава  ___________________________ муниципального района (муниципального,

городского округа) Костромской области

_________________________________             "___" _____________ 20__ г.

 (Ф.И.О.(при наличии), подпись)                   (дата согласования)