Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Костромской области
от "14" марта 2022 г. N 85-а

                              В департамент агропромышленного

                              комплекса Костромской области

                              от ________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации),

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (адрес места регистрации)

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВКА

         на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта

                             "Агростартап" 

Заявитель: ______________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

       (наименование сельской территории (сельской агломерации),

           в которой планируется осуществление деятельности)

ИНН _____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Прошу включить меня в состав участников конкурса на предоставление гранта

Агростартап" ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать направление участия)

     1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен и согласен.

     2.    Условиям,  предъявляемым  к  заявителю,  соответствую,  о  чем

представляю опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

     3.  Согласен(на)  на  осуществление  департаментом агропромышленного

комплекса   Костромской  области  и  департаментом  финансового  контроля

Костромской  области  проверок  соблюдения  мною условий, целей и порядка

предоставления  гранта  "Агростартап" в соответствии с Бюджетным кодексом

Российской Федерации.

     4.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  гранта  "Агростартап", предусмотренных Порядком, для чего

сообщаю свои паспортные данные:

Заявитель              ________________________________ _________________

                       (Ф.И.О. (при наличии) полностью)     (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________            "___" _____________ 20__ г.

(Ф.И.О. (при наличии), подпись,               (дата представления заявки)

печать крестьянского (фермерского)

хозяйства (индивидуального

предпринимателя) (при наличии)

     5. Согласен  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Приложение: опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

Согласовано:

Глава  ___________________________ муниципального района (муниципального,

городского округа) Костромской области

_________________________________             "___" _____________ 20__ г.

 (Ф.И.О.(при наличии), подпись)                   (дата согласования)