Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от "14" марта 2022 г. N 86-а

                                        В департамент агропромышленного

                                        комплекса Костромской области

                                     от _________________________________

                                         (Ф.И.О. главы крестьянского

                                     ___________________________________,

                                            (фермерского) хозяйства

                                       (индивидуального предпринимателя),

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (адрес места регистрации)

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВКА

          на участие в конкурсе КФХ или ИП - получателя грантов

                      на развитие семейных ферм

Заявитель:

_________________________________________________________________________

      (полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства

               (индивидуального предпринимателя),

_________________________________________________________________________

   (наименование сельской территории (сельской агломерации), в которой

              планируется осуществление деятельности)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского (фермерского)

        хозяйства (индивидуального предпринимателя) полностью)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

     Прошу  включить  меня  в  состав  участников  конкурса  крестьянских

(фермерских) хозяйств - получателей грантов на развитие семейных ферм.

     1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен и согласен.

     2.  Условиям,  предъявляемым  к  участнику конкурса, соответствую, о

чем представляю опись документов на _____ листах.

     3.  В  случае признания меня Получателем гранта на развитие семейных

ферм  обязуюсь  заключить  соглашение  с  департаментом агропромышленного

комплекса  Костромской  области  и  представлять отчетность и необходимые

материалы в запрашиваемые сроки.

     4.  Согласен  (на) на обработку персональных данных в соответствии с

законодательством    Российской   Федерации,  а  также  на  осуществление

департаментом  агропромышленного  комплекса Костромской области действий,

связанных  с  обращением  в  иные  государственные органы о представлении

сведений  о  заявителе,  имеющихся  у  таких  органов,  в целях и объеме,

необходимых для предоставления финансовых средств.

     5.      Согласен    на    осуществление    действий    департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений об участнике

конкурса,  имеющихся  у  таких органов, в целях и объеме, необходимых для

предоставления    гранта   на  развитие  семейных  ферм,  предусмотренных

Порядком  предоставления  грантов  на  развитие  семейных  ферм, для чего

сообщаю свои паспортные данные.

     Приложение: опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

Заявитель              ________________________________ _________________

                       (Ф.И.О. (при наличии) полностью)     (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (паспортные данные)

__________________________________            "___" _____________ 20__ г.

(Ф.И.О. (при наличии), подпись,               (дата представления заявки)

печать крестьянского (фермерского)

хозяйства (индивидуального

предпринимателя) (при наличии)

Согласовано:

__________________________________            "___" _____________ 20___г.

(Ф.И.О. (при наличии), должность,                 (дата согласования)

подпись представителя органа

 агропромышленного комплекса

   муниципального района)

___________________________________           "___" _____________ 20___г.

(Ф.И.О. (при наличии), должность,                 (дата приема заявки)

подпись представителя департамента

  агропромышленного комплекса

    Костромской области,

    принявшего документ)