Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства
городского округа ЗАТО Фокино на возмещение
части затрат, связанных с уплатой лизинговых
платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)

                                      Главе городского округа ЗАТО Фокино

                                      ___________________________________

                                                    (от кого)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию:

     субъекту малого или среднего  предпринимательства,   производящему и

реализующему товары (работы,  услуги),  предназначенные  для  внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение затрат, связанных с:

     <*> уплатой  лизинговых  платежей  по  договорам  финансовой  аренды

(лизинга);

     <*> субъекту малого или среднего предпринимательства,  производящему

и реализующему товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта,  на

возмещение части затрат, связанных  с:  уплатой  процентов  по  кредитным

договорам, заключенным субъектами малого и  среднего  предпринимательства

не ранее 01.01.2017;

_____________________________

     <*> - в символе нужное отметить знаком "V".

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ Код причины постановки на учет (КПП) _______________________________
Дата государственной регистрации: "__" ______________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:	места нахождения:
индекс:________________________ город ________________________ улица _________________________ N дома __________, N кв. ________	индекс:____________________________ город ____________________________ улица ____________________________ N дома ___________, N кв. ________
3. Банковские реквизиты:
р/с ___________________________ в банке ____________________________ к/с ___________________________ БИК ______________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ______________ Ф.И.О. (полностью) ________________________
тел.: ____________________ эл. адрес: ________________________________
5. Размер субсидии к возмещению (в рублях) ____________________________
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов

     Настоящим подтверждаю:

     1.  В  соответствии  со  статьями  4,  14  Федерального    закона от

24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего  предпринимательства  в

Российской Федерации":

     1) Являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     а) среднесписочная численность работников (не превышает  предельного

значения до ста человек включительно  -  для  малых;  от  ста   одного до

двухсот пятидесяти человек включительно - для средних):

     за предшествующий календарный год составляет ___________ человек;

     б)   доход,   полученный   от   осуществления    предпринимательской

деятельности за предшествующий календарный год, не превышает  предельного

значения (до 800 млн рублей -  для  малых;  до  2000  млн    рублей - для

средних):

     за предшествующий календарный год составляет ______________ рублей;

     2)  Не  отношусь  к   категориям   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства, в отношении которых не может оказываться  поддержка,

указанным в частях 3, 4 статьи 14 Федерального  закона  от   24.07.2007 N

209-ФЗ "О развитии малого и  среднего  предпринимательства  в  Российской

Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не  являюсь  кредитной  организацией,  страховой    организацией (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не осуществляю предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

     не являюсь в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров;

     не осуществляю добычу и (или)  реализацию  полезных   ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых.

     3) Зарегистрирован в установленном порядке на территории  городского

округа ЗАТО Фокино.

     4) Не нахожусь в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства.

     5) Даю согласие на представление  налоговыми  органами  департаменту

экономики и развития предпринимательства Приморского  края   документов и

сведений в отношении заявителя.

     2. Применяемая система налогообложения:

     в текущем ______ году ________________________________________;

     в предшествующем отчетном _______ году ___________, сумма уплаченных

налогов ___________ руб.

     3.  Не  имею  задолженности  по  уплате  налогов,      сборов и иных

обязательных платежей, подлежащих  уплате  в  бюджеты  бюджетной  системы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации.

     4. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     5. Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в целях

получения государственной поддержки и доступ к ним любых заинтересованных

лиц (под персональными данными подразумевается любая информация,  имеющая

ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия,

имя, отчество, дата и место рождения, адрес  проживания  и  любая  другая

информация).

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование (в том числе  включение  в  реестр

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и

размещение на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети

интернет  в  соответствии  с  требованиями  статьи  8     Федерального от

24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего  предпринимательства  в

Российской Федерации") и любые другие действия (операции) с персональными

данными.

     6. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     7.  Обязуюсь  в  случае  получения   субсидии   достичь   показатель

результативности использования субсидии - создание одного нового рабочего

места - в текущем финансовом году.

     8. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Руководитель субъекта малого

или среднего предпринимательства ______________ ___________________

                                     (подпись)         Ф.И.О.

Дата ________________

М.П.