Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства городского
округа ЗАТО Фокино, связанных с началом
предпринимательской деятельности

                                      Главе городского округа ЗАТО Фокино

                                      от ________________________________

                                                 (должность, ФИО)

                                      Юридический адрес _________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  на возмещение части затрат фактически

произведенных    субъекта    малого   или  среднего  предпринимательства,

связанных    с    регистрацией    юридического    лица,   индивидуального

предпринимателя, началом предпринимательской деятельности

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _______________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "_____" ____________ ______ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства (включая индекс):
Почтовый:	Места нахождения:
Город ___________________________ Улица ___________________________ N дома _____________ N кв. __________	Город ______________________ Улица ______________________ N дома ________ N кв. ______
Банковские реквизиты:
р/с ________________________________ в банке __________________________ к/с ________________________________ БИК ______________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ___________________________ ФИО (полностью) _________________ _______________________________________________________________________
Тел.: ________________________ эл. адрес: _____________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД) (указывается код и его наименование) ___________________________
6. Состав учредителей (для юридических лиц):
ФИО учредителя		Доля в уставном капитале
7. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления): _______________________________________________________________________
8. Наименование бизнес-проекта: _______________________________________________________________________
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов (указывается название документа и количество листов):

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не  является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом,

     негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным  участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

     Согласен на осуществление проверок соблюдения ______________________

                                       (наименование получателя субсидии)

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель субъекта

малого или среднего

предпринимательства    _______________ __________________________________

                          (подпись)                   Ф.И.О.

Дата М.П.