Приложение N 2. Заявление на получение субсидии

Приложение N 2
к Порядку формирования организаций инфраструктуры
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
и компенсации расходов на осуществление деятельности
организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого
и среднего предпринимательства городского округа ЗАТО Фокино

                                      Главе городского округа ЗАТО Фокино

                                      от ________________________________

                                               (должность, ФИО)

                                      Юридический адрес _________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон ________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию на возмещение  части  затрат  фактически

произведенных организацией инфраструктуры поддержки субъектов малого  или

среднего предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности  по

поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства

1. Сведения об организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/ ФИО индивидуального предпринимателя_________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "_____" ____________ ______года
2. Адрес организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства (включая индекс):
Почтовый:	Места нахождения:
Город ________________________ Улица ________________________ N дома _____________ N кв. _______	Город ________________________ Улица ________________________ N дома _____________ N кв. _______
Банковские реквизиты:
р/с ________________________________ в банке _________________________ к/с ________________________________ БИК _____________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ___________________________ ФИО (полностью) ________________ _______________________________________________________________________
Тел.: ________________________ эл. адрес: ____________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД) (указывается код и его наименование) ____________________________________________
6. Состав учредителей (для юридических лиц):
ФИО учредителя		Доля в уставном каптале
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов (указывается название документа и количество листов):

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     не осуществляет производство и  реализацию  подакцизных   товаров, а

также  добычу  и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не  является  кредитной  организацией,  страховой   организацией (за

исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом,

     негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным  участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет предпринимательскую деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

     не является в порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

     Согласен  на  осуществление  проверок   соблюдения   _______________

(наименование   получателя   субсидии)   условий,   целей    и    порядка

предоставления субсидии.

Руководитель организации инфраструктуры

поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства        _______________ _____________________

                                       (подпись)            Ф.И.О.

Дата

М.П.