Приложение N 5. Заявление о перерасчете размера, возобновлении (восстановлении) выплаты пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих города Севастополя

Приложение N 5
к Порядку назначения пенсии
за выслугу лет, перерасчета ее
размера, выплаты и организации
доставки указанной пенсии
лицам, замещавшим должности
государственной гражданской
службы города Севастополя

                                Руководителю ___________________

                                       (орган социальной защиты)

                                ________________________________

                                      (фамилия, инициалы)

                                от _____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                _______________________________,

                                проживающего(-ей) по адресу:

                                ________________________________

                                   (адрес регистрации и адрес

                                ________________________________

                                     фактического проживания)

                                паспорт:

                                номер __________ серия _________

                                выдан: _________________________

                                ________________________________

                                           (телефон)

                                ________________________________

                                            (СНИЛС)

                          Заявление

  о перерасчете размера, возобновлении (восстановлении) выплаты

    пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих

                     города Севастополя

В соответствии с Законом города Севастополя от 05.08.2014 N 55-ЗС

"О пенсионном обеспечении лиц, замещавших должности

государственной гражданской службы города Севастополя" прошу

пересчитать размер, возобновить (восстановить) (нужное

подчеркнуть) мне выплату пенсии за выслугу лет в связи с

________________________________________________________________.

 (указать основание перерасчета, возобновления (восстановления)

               выплаты пенсии за выслугу лет)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

через организацию почтовой связи _______________________________;

на счет N __________________________________________ в кредитной

организации _____________________________________________________

                 (наименование и адрес кредитной организации)

_________________________________________________________________

           (БИК, корреспондентский счет, номер филиала

                     кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю документы (копии документов),

подтверждающие право на получение пенсии за выслугу лет (ниже

указать перечень прилагаемых к заявлению документов):

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________.

"___" _____________ г.                    ______________________

                                           (подпись заявителя)

________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

Заявление и прилагаемые к нему документы на перерасчет размера,

возобновление (восстановление) выплаты пенсии за выслугу лет

_______________________________________________________________

              (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

приняты "__"________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N ________

_________________________________    __________________________

(фамилия и инициалы специалиста,       (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный телефон ___________