Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Порядку назначения пенсии
за выслугу лет, перерасчета ее
размера, выплаты и организации
доставки указанной пенсии
лицам, замещавшим должности
государственной гражданской
службы города Севастополя

                               Руководителю ___________________

                                               (наименование

                               ________________________________

                                    государственного органа

                                      города Севастополя)

                               ________________________________

                                      (фамилия, инициалы)

                               от _____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                               замещавшего(-ей) _______________

                                                 (наименование

                               ________________________________

                                 должности заявителя на день

                                           увольнения

                               _______________________________,

                                   с указанием наименования

                                   государственного органа,

                                   из которого он уволился)

                               проживающего(-ей) по адресу:

                               ________________________________

                                 (адрес регистрации и адрес

                               ________________________________

                                  фактического проживания)

                               ________________________________

                                         (телефон)

                               ________________________________

                                          (СНИЛС)

                           Заявление

              о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом города Севастополя от 05.08.2014

N 55-ЗС "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших должности

государственной гражданской службы города Севастополя" прошу

назначить мне, замещавшему должность ___________________________

________________________________________________________________

       (наименование должности, из которой рассчитывается

                   среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости

(инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом

от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или досрочно

назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации

от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской

Федерации".

Страховую пенсию по старости (инвалидности) в соответствии с

Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"

(досрочно оформленную в соответствии с Законом Российской

Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в

Российской Федерации") получаю в _______________________________

________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Пенсионного фонда РФ)

При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности субъекта Российской Федерации,

муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе,

должности государственной гражданской службы Российской

Федерации, должности муниципальной службы или при назначении мне

пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания,

ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному

содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного

материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет

средств федерального бюджета в соответствии с федеральными

законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства

Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной

доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с

законодательством субъектов Российской Федерации или актами

органов местного самоуправления в связи с замещением

государственных должностей субъектов Российской Федерации или

муниципальных должностей либо в связи с прохождением

государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации

или муниципальной службы, обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об

этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.

Выплаты, предусмотренные пунктом 4 статьи 3 Закона города

Севастополя от 05.08.2014 N 55-ЗС "О пенсионном обеспечении лиц,

замещавших должности государственной гражданской службы города

Севастополя", мне не установлены.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

через организацию почтовой связи ______________________________;

на счет N ______________________________ в кредитной организации

________________________________________________________________

         (наименование и адрес кредитной организации)

________________________________________________________________

         (БИК, корреспондентский счет, номер филиала

                  кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю документы (копии документов),

подтверждающие право на получение пенсии за выслугу лет (ниже

указать перечень прилагаемых к заявлению документов):

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________.

Согласен на обработку указанных в данном заявлении персональных

данных (автоматизированную или без использования средств

автоматизации) в целях назначения и выплаты пенсии за выслугу

лет.

Я уведомлен(-а) и понимаю, что под обработкой персональных

данных подразумевается сбор, запись, систематизация, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со

дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен

путем подачи мною письменного заявления в адрес оператора

персональных данных.

"__"_______ 20___ г.                     _______________________

                                           (подпись заявителя)

_________________________________________________________________

                     Расписка-уведомление

Заявление и прилагаемые к нему документы на назначение пенсии за

выслугу лет _____________________________________________________

                    (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

приняты "___"________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N ________

____________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего   (подпись)   (фамилия, инициалы)

  заявление и документы)

контактный телефон ________________