Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 4
к приказу
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 14 марта 2022 г. N 18

    форма

                                          _______________________________

                                            наименование лицензирующего

                                                       органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении сведений о лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  сведения  о  лицензии  (временной  лицензии) на

осуществление    образовательной    деятельности,    выданной   комитетом

образования, науки и молодежной политики Волгоградской области __________

________________________________________________________________________,

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

            в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "____" ______________ 20__ г. N (при  наличии - серия и номер бланка),

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

             образовательной деятельности (при наличии))

     в виде (указывается по выбору заявителя):

     а)  выписки  из  реестра  лицензий  на осуществление образовательной

деятельности;

     б)  копии  распорядительного  акта  лицензирующего органа о принятом

решении.

     Номер  телефона  (факса)  руководителя юридического лица/физического

лица

_________________________________________________________________________

     Адрес  электронной  почты руководителя юридического лица/физического

лица (при наличии) ________________________

     Прошу  направить  сведения  из  реестра  лицензий  на  осуществление

образовательной  деятельности  в  форме  электронного  документа:  да/нет

__________________________

Дата заполнения "___" _____________ 20____ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.