Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 14 марта 2022 г. N 18

    форма

                                          _______________________________

                                            наименование лицензирующего

                                                       органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

            в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

                                    (указывается адрес места нахождения

                                               лицензиата)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата *(1) _______________________________________

                                   (указывается полное и (в случае, если

_________________________________________________________________________

   имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала

                               лицензиата)

сообщаю  о  прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии

________________________________________________________________________,

     (указываются реквизиты лицензии (запись в реестре лицензий))

выданной ________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Прошу  направить  информацию  о  прекращении  действия  лицензии  на

осуществление    образовательной    деятельности   в  форме  электронного

документа: да/нет _______________________________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

--------------------------------

     *(1)  Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат прекратил

осуществлять    образовательную   деятельность  в  филиале  (филиалах)  с

указанием   информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В  случае,  если

лицензиат  прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью,

раздел не заполняется.