Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1
к приказу
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 14 марта 2022 г. N 18

    форма

                                           ______________________________

                                             наименование лицензирующего

                                                       органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

               (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                  наименование (в том числе фирменное наименование)

                                соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

                                     (указывается адрес места нахождения

                                      соискателя лицензии в соответствии

                                                  с уставом)

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления образовательной деятельности

соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

   по дополнительным профессиональным программам, основным программам

                      профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

    соискателя лицензии (в случае внесения изменений в учредительный

   документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи

          Единого государственного реестра юридических лиц))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

_________________________________________________________________________

 (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

       в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

               на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты   выданной  в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну *(1)

_________________________________________________________________________

Сведения  о  гражданах,  являющихся   учредителями  соискателя  лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

   предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта

     1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в

                       Российской Федерации *(2))

на    осуществление    деятельности    по    реализации   образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки *(3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии *(4) _____________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

       и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в

                      соответствии с уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

    намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением

 адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

    по дополнительным профессиональным программам, основным программам

                     профессионального обучения)

Данные   документа  о  постановке   соискателя   лицензии   на   учет   в

налоговом органе по месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

   в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя

                     лицензии на налоговый учет)

на    осуществление    деятельности   по   реализации   образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки *(3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий на осуществление

образовательной деятельности: да/нет ____________________________________

Прошу направлять информацию  по  вопросам  лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Дата заполнения "___" _____________ 20____ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

--------------------------------

     *(1)  Заполняется  соискателем  лицензии при наличии образовательных

программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

     *(2)  Ведомости  Съезда  народных  депутатов  Российской Федерации и

Верховного  Совета  Российской  Федерации,  1992, N 17, ст. 888; Собрание

законодательства  Российской  Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2,

ст. 167;   2005,  N 24,  ст. 2313;  2006,  N 30,  ст. 3294;  2007,  N 31,

ст. 4011;  2008,  N 52,  ст. 6227;  2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450,

ст. 6455;  2010,  N 47,  ст. 6032,  ст. 6035;  2011,  N 7, ст. 901; N 27,

ст. 3880;  N 49,  ст. 7067;  2013,  N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331,

N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

     *(3)  Указываются  также  программы  послевузовского  медицинского и

фармацевтического   образования  в  интернатуре,  прием  на  обучение  по

которым прекращается 01 сентября 2016 г.

     *(4)    При    наличии  у  соискателя  лицензии  филиала  (филиалов)

информация указывается по каждому филиалу отдельно.