Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 5
к приказу
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 14 марта 2022 г. N 18

    форма

                                          _______________________________

                                            наименование лицензирующего

                                                       органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об исправлении допущенных опечаток и

          (или) ошибок в выданных в результате предоставления

                   государственной услуги документах

     Прошу    исправить  опечатку  и  (или)  ошибку  в  сформированных  в

результате предоставления государственной услуги документах

_________________________________________________________________________

        (указывается в каком документе допущена опечатка (ошибка))

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии (приложения к лицензии) (наименование

  органа, выдавшего документ, дата выдачи, регистрационный номер, серия

   и номер бланка лицензии (приложения к лицензии), номер приложения),

                   либо сведения из реестра лицензий)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата):

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

  в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с уставом,

                либо ФИО индивидуального предпринимателя)

     Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом,

       адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  //  государственный  регистрационный  номер  записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается опечатка (ошибка) которую необходимо исправить)

Дата заполнения "___" _____________ 20____ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.